Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение N 2. Анкета
Информация об изменениях:
Распоряжением Комитета по социальной политике Санкт-Петербурга от 13 февраля 2012 г. N 24-р в настоящее приложение внесены изменения
Приложение N 2
к Договору
N _____ от _____
(с изменениями от 13 февраля 2012 г.)
|
Анкета | |||||||||||||||
|
Информация об обслуживаемом необходима для внесения в базу данных оператора центра обработки вызовов с целью организации предоставления услуг "тревожная кнопка". Полученная информация будет использоваться только при поступлении от обслуживаемого тревожного вызова или консультационного запроса. Вы можете представить информацию в том объеме, в котором считаете возможным. Вся информация об обслуживаемом, полученная Организацией, является конфиденциальной. | |||||||||||||||
|
Фамилия, имя, отчество |
|
||||||||||||||
|
Дата рождения |
|
||||||||||||||
|
Место регистрации |
|
||||||||||||||
|
Место фактического проживания |
|
||||||||||||||
|
Контактный номер телефона |
|
||||||||||||||
|
Льготная категория |
|
||||||||||||||
|
Группа инвалидности |
|
||||||||||||||
|
Имеющиеся заболевания |
|
||||||||||||||
|
| |||||||||||||||
|
Постоянно принимаемые лекарственные препараты |
|
||||||||||||||
|
| |||||||||||||||
|
Временно принимаемые лекарственные препараты |
|
||||||||||||||
|
| |||||||||||||||
|
Фамилия, имя, отчество родственника (представителя, социального работника) | |||||||||||||||
|
(нужное подчеркнуть) | |||||||||||||||
|
| |||||||||||||||
|
Контактный номер телефона родственника (предст | |||||||||||||||