Приложение N 2. Заявление о выдаче разрешения на строительство/реконструкцию

Приложение N 2
к Административному регламенту
администрации района Санкт-Петербурга
по предоставлению государственной
услуги по выдаче разрешений
на строительство объектов индивидуального
жилищного строительства

Примерное заявление от физических лиц

В

(организация, предоставляющая услугу)

От

(ФИО заявителя)

Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность:

(наименование документа)

Серия

Номер

Кем выдан

Дата выдачи

Адрес регистрации, индекс:

Адрес фактического проживания, индекс:

Номер телефона

E-mail

СНИЛС

ИНН

От

(ФИО представителя)

Документ, удостоверяющий личность:

(наименование документа)

Серия

Номер

Кем выдан

Дата выдачи

Документ, подтверждающий полномочия представителя:

(наименование документа)

Серия

Номер

Кем выдан

Дата выдачи

Заявление о выдаче разрешения на строительство/реконструкцию (нужное подчеркнуть)

Прошу выдать разрешение на

строительство/реконструкцию

(нужное подчеркнуть)

индивидуального жилого дома

(наименование объекта)

на земельном участке площадью

га, расположенному по адресу:

, предназначенном для индивидуального

жилищного строительства.

Кадастровый номер земельного участка:

Приложения: 1) схема планировочной организации земельного участка с обозначением места размещения объекта индивидуального жилищного строительства; 2) правоустанавливающие документы на земельный участок (вправе представить); 3) градостроительный план земельного участка (вправе представить); 4) копия разрешения на отклонение от предельных параметров разрешенного строительства, реконструкции (вправе представить в случае, если застройщику было предоставлено такое разрешение в соответствии со статьей 40 Градостроительного кодекса Российской Федерации)

Результат рассмотрения заявления прошу:

выдать на руки в администрации

района Санкт-Петербурга.

выдать на руки в Многофункциональном центре.

(дата)

(подпись)

(расшифровка)

В целях получения государственной услуги даю согласие администрации

района Санкт-Петербурга на

обработку своих персональных данных, указанных в настоящем заявлении, а так же в приложенных материалах, в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152 "О персональных данных". Настоящее соглашение действует со дня его подписания до дня его отзыва в письменной форме.

Прошу не направлять мне уведомление о прекращении обработки моих

персональных данных.

(дата)

(подпись)

(расшифровка)