Приложение 2.1. Форма заявления о временном устройстве ребенка или о согласии на усыновление ребенка

Приложение N 2.1.

распоряжению Комитета по здравоохранению

Администрации Санкт-Петербурга

от 14 ноября 2002 г. N 418-р

Руководителю детского учреждения

________________________________________

от _____________________________________

(ф.и.о. полностью)

________________________________________

число, месяц, год, место рождения

________________________________________

________________________________________

место прописки (регистрации)

________________________________________

место жительства (телефон)

________________________________________

Паспорт:

серия ________________ N _______________

кем выдан ______________________________

дата выдачи ____________________________

семейное положение _____________________

Заявление

     Прошу принять моего ребенка ________________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество),

     родившегося _____________________________ в дом ребенка сроком на

                  (число, месяц, год рождения)

6 месяцев.

Причина: ...

Обязуюсь в течение срока посещать ребенка, принимать участие в его воспитании, а также своевременно сообщать администрации дома ребенка об уважительных причинах непосещения ребенка в доме ребенка (болезнь, арест, изменение места жительства и другие).

Я предупреждена о том, что в случае необоснованного отказа забрать ребенка в указанный в заявление срок, а также отказа от участия в его воспитании, администрация дома ребенка имеет право предъявить в суд иск о лишении меня родительских прав и взыскании алиментов, а в соответствии со ст. 130 СК РФ ребенок может быть усыновлен без моего согласия. В этом случае претензий по факту усыновления предъявлять не буду. Правовые последствия передачи ребенка на усыновление мне разъяснены.

Заявление написано добровольно.

                                   Дата:                Подпись

Подпись руки и данные паспорта гражданки (гражданина) Ф.И.О. (полностью) заверяю.

     ________________________________           ___________________

     Руководитель детского учреждения             подпись (Ф.И.О.)

     дата

     круглая печать