Приложение N 6. Заявление о согласовании Государственной жилищной инспекцией Санкт-Петербурга с Прокуратурой города Санкт-Петербурга проведения внеплановой выездной проверки юридического лица, индивидуального предпринимателя

Информация об изменениях:

Распоряжением Государственной жилищной инспекции Санкт-Петербурга от 26 марта 2014 г. N 21-р в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 6
к Административному регламенту
Государственной жилищной инспекции
Санкт-Петербурга по исполнению государственной
функции по осуществлению регионального
государственного жилищного надзора

(с изменениями от 26 марта 2014 г.)

На бланке Комитета

В Прокуратуру города Санкт-Петербурга от Государственной жилищной инспекции Санкт-Петербурга Малоохтинский пр., 68, литера А, Санкт-Петербург, 195112

Заявление о согласовании Государственной жилищной инспекцией Санкт-Петербурга с Прокуратурой города Санкт-Петербурга проведения внеплановой выездной проверки юридического лица, индивидуального предпринимателя

1. В соответствии со статьей 10 Федерального закона от 26 декабря 2008 года N 294-ФЗ "О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального контроля" просим согласия на проведение

внеплановой выездной проверки в отношении

(наименование, адрес (место нахождения) постоянно действующего исполнительного органа юридического лица, государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации юридического лица/фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, место жительства индивидуального предпринимателя, государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя, идентификационный номер налогоплательщика)

осуществляющего предпринимательскую деятельность по адресу:

Основание проведения проверки:

(ссылка на положения Федерального закона от 26 декабря 2008 года N 294-ФЗ "О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального контроля")

3. Дата начала проведения проверки:

"

"

20

года.

4. Время начала проведения проверки:

"

"

20

года.

(указывается в случае, если основанием проведения проверки является часть 12 статьи 10 Федерального закона от 26 декабря 2008 года N 294-ФЗ "О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального контроля")

Приложения

(копия распоряжения руководителя, заместителя руководителя Государственной жилищной инспекции Санкт-Петербурга о проведении внеплановой выездной проверки. Документы, содержащие сведения, послужившие основанием для проведения внеплановой проверки)

Начальник - главный государственный жилищный инспектор Санкт-Петербурга (первый заместитель, заместитель начальника - заместитель главного государственного жилищного инспектора Санкт-Петербурга) Инспекции

(подпись)

(фамилия, имя, отчество)

М.П.

Дата и время составления документа: