Приложение 5. Жалоба на неправомерные действия должностных лиц

Приложение 5
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги по предоставлению,
проживающим в Ленинградской области ветеранам труда,
лицам, проработавшим в тылу в период с 22 июня 1941 года
по 9 мая 1945 года не менее шести месяцев, исключая
период работы на временно оккупированных территориях СССР,
либо награжденных орденами и медалями СССР за самоотверженный
труд в период Великой Отечественной войны, жертвы политических
репрессий в виде бесплатного изготовления и ремонта зубных протезов
(кроме расходов на оплату стоимости драгоценных металлов и металлокерамики)

Жалоба на неправомерные действия должностных лиц

Ленинградской области

N

"

"

200

г.

Прошу принять жалобу от

(Ф.И.О. заявителя)

проживающего по адресу

на неправомерные действия

(Ф.И.О., должность)

состоящие в следующем:

(указать причины жалобы, дату и т.д.)

В подтверждение вышеизложенного прилагаю следующие документы:

1.

2.

3.

(Ф.И.О.)

подпись

Жалобу принял:

должность

Ф.И.О.

подпись