Приложение 3. Заключение

Приложение 3
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги в виде
ежемесячной компенсации на питание беременным женщинам,
кормящим матерям, а также детям в возрасте до трех лет

(Форма)

Штамп учреждения здравоохранения

Заключение

Выдано

,

(фамилия, имя, отчество)

, проживающей по адресу:

(дата, месяц и год рождения)

,

В том, что она действительно состоит на медицинском учете в связи с беременностью

В женской консультации

(наименование и адрес учреждения здравоохранения)

С

по настоящее время.

(дата постановки на учет)

На

срок беременности 12 недель.

(дата)

Предполагаемый срок родов

.

Заключение выдано для предоставления в органы социальной защиты населения для получения ежемесячной компенсации на полноценное питание

Главный врач (заведующий)

(подпись)

(фамилия, инициалы)

Акушер-гинеколог

(подпись)

(фамилия, инициалы)

Место печати

"

"

20

года