Приложение 2. Заявление

Приложение 2
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по предоставлению мер социальной поддержки
в виде ежемесячной денежной компенсации части
расходов по оплате жилого помещения и коммунальных
услуг специалистам бюджетной сферы, работающим
и проживающим в сельской местности и поселках
городского типа Ленинградской области

В

(наименование ОСЗН)

Заявление

от

(фамилия, имя, отчество заявителя)

зарегистрированного (-ой) по адресу:

Тел.

(почтовый адрес заявителя с указанием индекса)

Паспорт

Серия

Номер

Дата выдачи

Кем выдан

Место работы

(указать наименование учреждения)

Место нахождения учреждения

(указать адрес учреждения)

Должность специалиста

(указать занимаемую должность)

В соответствии с областным законом Ленинградской области от 01.03.2005 года N 13-оз "Об оплате жилья и коммунальных услуг и мерах социальной поддержки специалистов, работающих и проживающих в сельской местности и поселках городского типа Ленинградской области" прошу назначить (возобновить, прекратить)

мне выплату:

(ненужное зачеркнуть)

- ежемесячную денежную компенсацию части расходов по оплате жилого

помещения и коммунальных услуг;

- ежемесячную денежную компенсацию части расходов по оплате жилого

помещения, отопления и освещения (для педагогических работников).

а также назначить ежемесячную денежную компенсацию на нетрудоспособных членов моей семьи, совместно со мной проживающим и находящимся на моём иждивении:

N п/п

Ф.И.О. членов семьи

Дата рождения

Родственные отношения

Факт нахождения на иждивении

Льготная категория

1

2

3

К настоящему заявлению прилагаю следующие документы и копии документов в количестве____ шт., в том числе:

N п/п

Наименование документа

шт.

N п/п

Наименование документа

шт.

1

документы, подтверждающие проживание в сельской местности или поселке городского типа Ленинградской области и состав семьи

8

справка с места работы об отпуске по уходу за ребенком до достижения им возраста трех лет

2

копия паспорта

9

справка с места учебы

3

копия пенсионного удостоверения либо справки о получении (назначении) пенсии

10

свидетельство о рождении

4

копия трудовой книжки и/или справки о работе в сельской местности и/или поселке городского типа

11

копия решения суда для членов семьи, признанных недееспособными

5

справка с места работы с указанием даты поступления на работу, занимаемой должности, места нахождения учреждения (организации) и источника ее финансирования

12

справка организации жилищно-коммунального хозяйства о расчете размера ЕДК

6

документы, содержащие сведения о платежах за ЖКХ и о наличии (отсутствии) задолженности по оплате ЖКХ

13

документ об иждивении

7

документ о неполучении мер социальной поддержки по оплате ЖКУ по месту жительства

14

Ежемесячную денежную компенсацию прошу перечислять через почтовое отделение N ____ , филиал сбербанка N____, на расчетный счет _________________

Меры социальной поддержки по оплате жилого помещения и коммунальных услуг по другим основаниям не получаю. Члены семьи, находящиеся на моём иждивении, меры социальной поддержки по оплате жилого помещения и коммунальных услуг по другим основаниям не получают. Достоверность указанных сведений подтверждаю. С порядком выплаты ежемесячной денежной компенсации ознакомлен (-а). В случае: - перемены места жительств; - увольнения из учреждения, в том числе при переходе на другую должность; - перехода на получение аналогичных выплат по другим основаниям; - наступления обстоятельств, влекущих изменение размера ежемесячной денежной компенсации, приостановление либо прекращение ее выплаты обязуюсь сообщить в орган социальной защиты населения по месту получения компенсации в течение 10-ти дней. Предупрежден (-а) о том, что через каждые 6 месяцев необходимо представлять документы, подтверждающие факт, период работы в качестве специалистов (за исключением пенсионеров) и проживание в сельской местности или поселке городского типа Ленинградской области. В случае непредставления документов выплата ежемесячной денежной компенсации будет приостановлена. Даю свое согласие на обработку персональных данных в целях получения мер социальной поддержки, предусмотренных областным и федеральным законодательством.

"

"

20

г.

Подпись заявителя

Заявление и представленные документы принял, паспорт, и документ о праве на ЕДК сверил.

Рег. N

"

"

20

г.

(должность)

(подпись, ФИО должностного лица)

(Линия отреза)

Расписка-уведомление о приеме заявления и документов для назначения (возобновления, прекращения) выплаты ЕДК

Гр.

адрес

(Ф.И.О. заявителя)

Представлены для назначения ежемесячной денежной компенсации следующие документы:

N пп

Наименование документа

(подлинник, копия)

Кол-во экземпляров

C порядком назначения и выплаты ежемесячной денежной компенсации и обязанностью подтверждать право на меры социальной поддержки каждые 6 месяцев знакомлен (-а). Предупрежден о необходимости информировать орган социальной защиты населения в течение 10-ти дней в случае наступления обстоятельств, влекущих изменение размера ежемесячной денежной компенсации, приостановление либо прекращение ее выплаты.

Заявление принято и зарегистрировано в Журнале регистрации за N

от

Специалист

(подпись специалиста)

(расшифровка подписи)