Приложение 10. Заявление

Приложение 10
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги по предоставлению
на территории Ленинградской области денежной компенсации
расходов на бензин, ремонт, техническое обслуживание
транспортных средств и запасные части к ним инвалидам,
получившим транспортное средство бесплатно или приобретшим
его на льготных условиях, инвалидам войны I и II групп,
приобретшим транспортное средство за полную стоимость,
инвалидам вследствие общего заболевания, инвалидам
с детства, детям-инвалидам, имеющим медицинские показания
на обеспечение транспортным средством и приобретшим
его самостоятельно, и которые приобрели право на получение
указанной компенсации до 1 января 2005 года

В

(наименование органа социальной защиты населения)

от

(фамилия, имя, отчество)

проживающего (проживающей) по адресу:

Заявление

Прошу удерживать (удержать) переплату сумм денежной компенсации, в размере

руб.

коп.:

- в полном объеме, - в размере ____ руб. ____ коп. ежемесячно до полного погашения.

(подпись)

(фамилия, инициалы)

(дата)

Дата приема заявления

"

"

года

Должностное лицо

(подпись)

(фамилия, имя, отчество)

(дата)