Приложение 5. Справка о проверке фактов получения (неполучения) мер социальной поддержки по другим основаниям

Приложение 5
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по предоставлению ежемесячной денежной компенсации
части расходов по оплате жилого помещения и коммунальных услуг
ветеранам труда и жертвам политических репрессий,
проживающим на территории Ленинградской области

(наименование органа социальной защиты населения)
Справка О проверке фактов получения (неполучения) мер социальной поддержки по другим основаниям
				Ф.И.О. заявителя
				Адрес проживания
N	Состав семьи с учетом заявителя (Ф.И.О.)	Не получает мер социальной поддержки по оплате жилищно-коммунальных услуг по другим основаниям (адресам)		Получает меры социальной поддержки по оплате жилищно-коммунальных услуг по другим основаниям (другому адресу) (указать)
				Основание получения	Адрес получения		примечание
1		Х
2		Х
3		Х
4
5
6
7
Сверку по базе данных АИС "Соцзащита" произвел специалист
Ф.И.О.
Дата сверки