Приложение 9. История болезни

Приложение 9
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
по предоставлению на территории
Ленинградской области
стационарного социального обслуживания
в психоневрологических интернатах

История болезни

N

Фамилия, имя, отчество

Год рождения

Группа инвалидности

Национальность

Причина инвалидности

Профессия (специальность)

Вид получаемой пенсии и размер ее

Адрес места жительства до поступления в интернат

Адреса родственников

Дата поступления

путевка N

от

Кем выдана путевка

Диагноз лечебного учреждения или ВТЭК

Диагноз, установленный врачом интерната

Диагноз основного заболевания

Сопутствующий диагноз

Трудовая рекомендация ВТЭК

Дата выбытия из интерната и причина

(перевод в др. дом, выписка на трудовое устройство, умер)

Подпись врача интерната

Дата заполнения

Жалобы больного:

Наследственность, развитие больного, перенесенные болезни

Начало и развитие настоящего заболевания (ранения), заболевания:

Данные объективного исследования:

Соматический статус

Неврологический статус

Психический статус

Режимы содержания (свободный, наблюдательный, постельный)

Трудовая рекомендация (вид труда, режим труда, время работы, темп работы,

продолжительность перерывов)

Степень участия в самообслуживании

Занятие физкультурой и спортом (утренняя гимнастика, производственная

гимнастика, спортивные игры)

Участие в культмассовых мероприятиях

Дата

Течение болезни

Назначения

Особые отметки

ЭПИКРИЗ

Подпись врача