Приложение 3. Заявление

Приложение 3
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по предоставлению на территории Ленинградской области
социального пособия и возмещения стоимости услуг
на погребение умерших граждан отдельных категорий

Руководителю органа социальной защиты

населения от

(полное наименование

специализированной службы, юридический и фактический адрес)

Заявление

Просим возместить стоимость услуг согласно гарантированному перечню услуг по погребению на следующих умерших граждан отдельных категорий: 1. Умершие граждане, не имеющие супруга (супруги), близких родственников, иных родственников, законного представителя или иного лица, взявшего на себя обязанность осуществить погребение:

N

Фамилия, имя, отчество умершего

Дата смерти

Дата захоронения

Номер, дата акта о захоронении

Стоимость услуг

1

2

Итого

Перечисленные граждане проживали на территории

муниципального образования, не являлись пенсионерами и не подлежали обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством на день смерти. 2. Мертворожденные дети по истечении 196 дней беременности, не имеющие близких родственников, иных родственников, законного представителя или иного лица, взявшего на себя обязанность осуществить погребение:

N

Фамилия, имя, отчество умершего

Дата смерти

Дата захоронения

Номер, дата акта о захоронении

Стоимость услуг

1

2

Итого

3. Умершие граждане, личность которых не установлена органами внутренних дел:

N

Фамилия, имя, отчество умершего

Дата смерти

Дата захоронения

Номер, дата акта о захоронении

Стоимость услуг

1

Неизвестный

2

Неизвестный

Итого

Приложение: справки о смерти (для детей - справка о рождении) ___ штук. Достоверность и полноту представленных сведений подтверждаем. Против проверки представленных сведений не возражаем. Предупреждены об ответственности за представление ложных сведений.

Руководитель специализированной службы по вопросам похоронного дела

(подпись)

(фамилия, инициалы)

Место печати

"

"

20

г.

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

(линия отреза)

Расписка о приеме заявления на выплату социального пособия на погребение

Заявление

принято и зарегистрировано

(фамилия, инициалы заявителя)

в журнале регистрации заявлений на выплату социального пособия на

погребение под N

.

(должность лица, принявшего заявление)

(подпись)

(фамилия, инициалы)

"

"

20

г.