Приложение 2. Заявление

Информация об изменениях:

Приказом Комитета по социальной защите населения Ленинградской области от 22 мая 2013 г. N 10 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 2
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги в виде
единовременной выплаты лицам,
состоящим в браке 50, 60, 70 и 75 лет
(с изменениями от 22 мая 2013 г.)

В

(наименование органа социальной защиты населения)

Заявление

от

(фамилия, имя, отчество юбиляров полностью)

Проживающих по адресу:

телефон:

В соответствии с постановлением Правительства Ленинградской области от 2 июля 2003 г. N 142 "Об установлении единовременной выплаты лицам, состоящим в браке 50, 60, 70 и 75 лет" (с последующими изменениями) просим

назначить единовременную выплату в связи с

летним юбилеем

совместной жизни.

Предъявлены документы:

N п/п

Наименование документа

количество (шт.)

1

Паспорт серия номер

2

Паспорт серия номер

3

Свидетельство о браке серия _______ номер _______

4

5

Единовременную выплату просим перечислить на имя

(ФИО получателя)

на почтовое отделение N

, филиал банка N

,

на расчетный счет

в размере

руб.

На имя

(Ф.И.О. получателя, заполняется в случае перечисления выплаты второму супругу)

на почтовое отделение N

, филиал банка N

,

на расчетный счет

в размере

руб.

Письменное уведомление о назначении единовременной денежной выплаты прошу направлять (не направлять)

(ненужное зачеркнуть)

С порядком выплаты единовременной выплаты ознакомлены. Предупреждены, что при представлении заведомо ложных и (или) недостоверных сведений, а также при умолчании о фактах, влекущих отказ в предоставлении единовременной выплаты, предусмотрена уголовная ответственность по ст. 159.2 Уголовного кодекса Российской Федерации.

"

"

20

г. Подпись

(Ф.И.О.)

Заполняется в случае подачи заявления через доверенное лицо Сведения о доверенном лице:

Фамилия

Имя

Отчество

дата рождения

Адрес места жительства

Документ, удостоверяющий личность:

Тип документа

Серия

Номер

Дата выдачи

Кем выдан

Документ, удостоверяющий полномочия доверенного лица:

Серия

Номер

Дата выдачи

Кем выдан

"

"

20

г. Подпись доверенного лица

(Ф.И.О.)

Заявление и представленные документы принял, паспорт, и документы о праве на единовременную денежную выплату сверил. Реквизиты расчетного счета заявителя, открытого в кредитном учреждении сверил.

Заявление зарегистрировано в Журнале регистрации за N

от

"

"

20

г.

(должность)

(подпись, ФИО должностного лица)

Расписка-уведомление о приеме заявления и документов на назначение единовременной выплаты лицам, состоящим в браке 50, 60, 70 и 75 лет

Гр

адрес:

Представлены следующие документы:

N п/п

Наименование документа

(подлинник, копия)

Кол-во экземпляров

1

2

3

4

5

Заявление принято

и зарегистрировано в Журнале регистрации за

(дата)

N

(подпись специалиста)

(фамилия, инициалы должностного лица)

тел. ОСЗН

Согласие гражданина на обработку персональных данных

Я,

(Ф.И.О. полностью)

"

"

года рождения,

Документ, удостоверяющий личность

Серия

номер

Дата выдачи

"

"

г.

кем выдан

Адрес регистрации:

В соответствии с пунктом 4 статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных"

даю согласие

,

( наименование органа социальной защиты - далее оператор)

на обработку моих персональных данных с целью получения мер социальной поддержки в сфере социальной защиты населения, а именно сбор, использование, систематизацию, передачу, накопление, блокирование, хранение, уничтожение (обновление, изменение), распространение, в том числе передачу третьим лицам: федеральным органам исполнительной власти и их территориальным органам, органам исполнительной власти субъектов Российской Федерации и подведомственным им государственным учреждениям, органам местного самоуправления и подведомственным им муниципальным учреждениям и другим организациям, учреждениям и ведомствам, участвующим в предоставлении государственных и муниципальных услуг, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными, предусмотренных действующим законодательством РФ. Оператор гарантирует, что обработка персональных данных осуществляется в соответствии с действующим законодательством РФ. Я проинформирован (а), что оператор будет обрабатывать персональные данные как неавтоматизированным, так и автоматизированным способом обработки. Настоящее согласие действует до даты его отзыва мною.

Подпись заявителя

(подпись)

(фамилия, инициалы)

(дата)

Согласие заявителя зарегистрировано

(дата, номер регистрации)

Принял

(дата приема заявления)

(подпись специалиста)

(фамилия, инициалы)

(линия отреза)

Расписка-уведомление

Согласие на обработку персональных данных гражданки (гражданина)

зарегистрировано

(дата, регистрационный номер заявления)

Принял

(дата приема)

(подпись специалиста)

(фамилия, инициалы)