Приложение 12. Заявление

Приложение 12
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги в виде
ежемесячной компенсации на питание беременным женщинам,
кормящим матерям, а также детям в возрасте до трех лет

В

социальной защиты населения

администрации муниципального образования

муниципальный район

Ленинградской области

(наименование органа социальной защиты населения)

от

(фамилия, имя, отчество полностью)

Адрес

Тел.

Заявление

Прошу удерживать (удержать) переплату сумм ежемесячной компенсации на питание,

в размере

руб.

коп.:

- полном объеме,

- в размере

руб.

коп. ежемесячно до полного погашения.

"

"

20

года

(подпись)

Заявление принято "

"

20

года.

Специалист

(подпись)

(Ф.И.О.)