Приложение 2. Заявление о предоставлении мер социальной поддержки в виде пособий и компенсаций на ребенка (детей)

Приложение 2
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги в виде
ежемесячной компенсации на питание беременным женщинам,
кормящим матерям, а также детям в возрасте до трех лет

В

(наименование органа социальной защиты населения)

Заявление о предоставлении мер социальной поддержки в виде пособий и компенсаций на ребенка (детей)

Я,

(фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

проживающая(щий) по адресу:

Тел.

(почтовый адрес заявителя с указанием индекса)

паспорт

Серия

Номер

Дата выдачи

Кем выдан

Категория семьи

Прошу назначить мне предусмотренные региональными законодательными актами пособия и компенсации на ребенка (детей): (нужное-подчеркнуть)

1) Единовременное пособие при рождении ребенка (Областной закон от 1.12.2004 г. N 103-оз); 2) Ежемесячное пособие на ребенка (Областной закон от 1.12.2004 г. N 103-оз); 3) Ежегодную денежную компенсацию на детей к школе (Областной закон от 17.11.2006 г. N 134-оз) 4) Ежемесячную денежную компенсацию на оплату жилищно-коммунальных услуг (Областной закон от 17.11.2006 г. N 134-оз) 5) Единовременную государственную социальную помощь (Областной закон от 1.12.2004 г N 105-оз) 6) Ежемесячную компенсацию на питание (областной закон N 75-оз от 27.09.2005 г. "О здравоохранении Ленинградской области" (в редакции областного закона от 6.11.2009 г. N 85-оз):

(нужное подчеркнуть)

- беременной женщине; - кормящей матери либо на ребенка первого года жизни; - на ребенка второго и третьего года жизни.

N п/п

Фамилия, имя, отчество ребенка (детей)

Число, месяц и год рождения ребенка (детей)

1.

2.

Для назначения пособий и компенсаций на ребенка представляю следующие документы:

N п.п

Наименование документов

Количество экземпляров

N п.п

Наименование документов, представляемых для назначения пособия в повышенном размере, назначения пособия опекуну (попечителю)

Количество экземпляров

1.

5.

2.

6.

3.

7.

4

8

Заявляю, что за период с

"

"

20

г. по

"

"

20

г.

(Не заполняются при обращении за назначением: единовременного пособия при рождении ребенка; ежегодной денежной компенсации на детей к школе (для многодетных семей со СДД выше ВПМ, установленной на дату обращения за выплатой), ежемесячной денежной компенсации на оплату жилищно-коммунальных услуг).

Общая сумма доходов моей семьи, состоящей из:

N п.п

Фамилия, имя, отчество члена семьи*

число, месяц и год рождения члена семьи

Степень родства

1.

2.

3.

*В составе семьи указывается и сам заявитель

составила:

N п.п

Вид полученного дохода

Сумма дохода (руб., коп.)

Место получения дохода с указанием работодателя юридического или физического лица, источника выплаты (с указанием почтового адреса) авторского вознаграждения, Ф.И.О. и место жительства плательщика алиментов и пр.

1.

Доходы, полученные от трудовой деятельности

2.

Денежное довольствие

3.

Выплаты социального характера (пенсии, пособия, стипендии и пр.)

4.

Иные полученные доходы, всего:

в том числе:

Доходы, полученные от предпринимательской деятельности

Доходы, полученные от личного подсобного хозяйства

Полученные алименты

Доходы, полученные от собственности, в том числе от сдачи имущества в аренду, продажи имущества

Прочие полученные доходы

Итого:

рублей

копеек.

Прошу исключить из общей суммы дохода моей семьи, выплаченные алименты в сумме

рублей

коп.,

удерживаемые по

(основание для удержания алиментов, ф.и.о. лица, в пользу которого производятся удержания)

Правильность сообщаемых сведений подтверждаю. Об изменениях дохода, влияющего на право получения ежемесячного пособия, обязуюсь сообщить не позднее месячного срока (компенсации на питание- не позднее 10 дней). С порядком назначения и выплаты пособий и компенсаций ознакомлен(а). Обязуюсь в месячный срок извещать орган социальной защиты населения о наступлении обстоятельств, влекущих изменение размера пособия (в 10-дневный срок - компенсации на питание) или прекращение его (ее) выплаты (при получении компенсаций, предусмотренных областным законом от 17.11.2006 г. N 134-оз - в 10-дневный срок). Даю свое согласие на обработку персональных данных в целях получения мер социальной поддержки, предусмотренных областным и федеральным законодательством.

Письменное уведомление о назначении пособий, компенсаций, прошу:

Направлять

Не направлять

Прошу перечислять причитающиеся мне пособия и компенсации на ребенка (детей)

(номер счета и отделения Сберегательного банка Российской Федерации или номер почтового отделения)

"

"

20

года

(подпись заявителя)

Заполняется в случае подачи заявления уполномоченным лицом:

Сведения о доверенном лице:

Фамилия

Имя

Отчество

Дата рождения

Адрес места жительства

Документ, удостоверяющий личность:

Серия

Номер

Дата выдачи

Кем выдан

Документ, удостоверяющий полномочия доверенного лица:

Серия

Номер

Дата выдачи

Кем выдан

Срок действия

Подпись доверенного лица

Дата

"

"

20

г.

Заявление принято

"

"

20

года и зарегистрировано в Журнале

регистрации за N

от

(подпись специалиста)

(расшифровка подписи)

(линия отреза)

Расписка - уведомление о приеме заявления и документов на предоставление пособий и компенсаций на ребенка (детей)

Гр.

адрес

(Ф.И.О. заявителя)

Представлены для назначения пособия (компенсации)

(указать наименование выплат)

следующие документы:

N п/п

Наименование документа

(подлинник, копия)

Кол-во экземпляров

Вы предупреждены о необходимости информирования в месячный срок органа социальной защиты населения об изменениях в составе семьи, доходах семьи и иных обстоятельствах, влияющих на размер и срок выплаты пособий и компенсаций (в случае получения компенсаций на питание, школьную форму, оплату ЖКУ - в 10-дневный срок).

Заявление принято

и зарегистрировано в Журнале регистрации за N

от

Специалист

(подпись специалиста)

(расшифровка подписи)