Приложение 2. Заявление

Приложение 2
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по предоставлению на территории Ленинградской области
социального пособия и возмещения стоимости услуг
на погребение умерших граждан отдельных категорий

В

(наименование органа социальной защиты населения)

от

,

(фамилия, имя, отчество)

проживающего (проживающей) по адресу:

,

паспорт

(серия, номер, кем, когда выдан)

телефон

Заявление

Прошу выплатить социальное пособие на погребение в связи со смертью

моего (моей)

,

(мужа, жены, отца, матери, сестры, брата, сына, дочери и т.д.)

(фамилия, имя, отчество умершего, дата рождения)

проживавшего(проживавшей) по адресу:

,

который (которая) не являлся (не являлась) пенсионером и не подлежал (не подлежала) обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством на день смерти (не работал). Погребение умершего осуществлено за мой счет. Достоверность и полноту представленных мною сведений подтверждаю. Против проверки представленных сведений не возражаю. Предупрежден (предупреждена) об ответственности за представление ложных сведений. Даю свое согласие на обработку персональных данных в целях получения социального пособия на погребение. Приложение: справка о смерти.

(подпись заявителя)

(фамилия, инициалы)

"

"

20

г.

Заявление

принято и зарегистрировано

(фамилия, инициалы заявителя)

в журнале регистрации заявлений на выплату социального пособия на

погребение под N

.

(должность лица, принявшего заявление)

(подпись)

(фамилия, инициалы)

"

"

20

г.

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

(линия отреза)

Расписка о приеме заявления на выплату социального пособия на погребение

Заявление

принято и зарегистрировано

(фамилия, инициалы заявителя)

в журнале регистрации заявлений на выплату социального пособия на

погребение под N

.

(должность лица, принявшего заявление)

(подпись)

(фамилия, инициалы)

"

"

20

г.