Приложение 5. Заявление

Приложение 5
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по предоставлению на территории Ленинградской области
социального пособия и возмещения стоимости услуг
на погребение умерших граждан отдельных категорий

В

социальной защиты населения

администрации муниципального образования

муниципальный район

Ленинградской области

(наименование органа социальной защиты населения)

от

(фамилия, имя, отчество полностью)

Адрес

Тел.

Заявление

в размере

Возмещение переплаты, образовавшейся по моей вине в размере

руб.

коп.:

Обязуюсь производить путем зачисления средств в Сбербанк РФ N

на счет N

"

"

20

года

(подпись)

Заявление принято "

"

20

года.

Специалист

(подпись)

(Ф.И.О.)