Приложение 11. Заявление

Приложение 11
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги по предоставлению
государственной социальной помощи малоимущим семьям
и малоимущим одиноко проживающим гражданам
в Ленинградской области, находящимся в трудной
жизненной ситуации, в форме единовременной
денежной выплаты и/или натуральной помощи

В

(наименование органа социальной защиты населения)

от

адрес проживания:

Заявление

Я,

согласен(на) с тем, что мне осуществлена

переплата государственной социальной помощи в форме единовременной денежной

выплаты в сумме

.

Обязуюсь возвратить указанную сумму на расчетный счет

(реквизиты) и в течение трех дней подтвердить данный возврат квитанцией.

Подпись заявителя

/

/ дата

20

года

(Ф.И.О.)

Заявление принято

"

"

20

года

Специалист

(подпись)

(Ф.И.О.)