Приложение 1. Заявление

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
по предоставлению компенсационной выплаты
на погребение умершего Почетного гражданина
Ленинградской области

В комитет по социальной защите населения Ленинградской области

от

(фамилия, имя, отчество)

проживающего (ей) по адресу:

телефон

Заявление

В соответствии со статьей 11 областного закона от 20 марта 2009 года N 21-оз "О звании "Почетный гражданин Ленинградской области" прошу предоставить мне компенсационную выплату на погребение умершего Почетного гражданина Ленинградской области за счет средств областного бюджета Ленинградской области исходя из фактических затрат в связи с погребением

(фамилия, имя, отчество умершего)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1.

на

л. в 1 экз.

2.

на

л. в 1 экз.

3.

на

л. в 1 экз.

4.

на

л. в 1 экз.

5.

на

л. в 1 экз.

Выплату прошу перечислить

(фамилия, имя. отчество получателя)

на счет: N

,

открытый в

филиал N

/

, по

адресу:

.

Дата заполнения

"

"

20

года

Подпись

Заявление и документы

на умершего

(Ф.И.О. заявителя)

(Ф.И.О. умершего)

"

"

20

г.

(должность)

(подпись)

(Ф.И.О. специалиста)

(линия отреза)

Расписка о приеме заявления на предоставление компенсационной выплаты на погребение умершего Почетного гражданина Ленинградской области

Заявление и документы

на умершего

(Ф.И.О. заявителя)

(Ф.И.О. умершего)

приняты в количестве

на

листах.

"

"

20

г.

(должность)

(подпись)

(Ф.И.О. специалиста)