Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение 9
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
по предоставлению на территории
Ленинградской области
стационарного социального обслуживания
в психоневрологических интернатах
История болезни | |||||||||||||||||||||||||||
|
|
N |
|
|
|||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||
Фамилия, имя, отчество |
|
||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||
Год рождения |
|
Группа инвалидности |
|
||||||||||||||||||||||||
Национальность |
|
Причина инвалидности |
|
||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||
Профессия (специальность) |
|
||||||||||||||||||||||||||
Вид получаемой пенсии и размер ее |
|
||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||
Адрес места жительства до поступления в интернат |
|
||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||
Адреса родственников |
|
||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||
Дата поступления |
|
путевка N |
|
от |
|
||||||||||||||||||||||
Кем выдана путевка |
|
||||||||||||||||||||||||||
Диагноз лечебного учреждения или ВТЭК |
|
||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||
Диагноз, установленный врачом интерната |
|
||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||
Диагноз основного заболевания |
|
||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||
Сопутствующий диагноз |
|
||||||||||||||||||||||||||
Трудовая рекомендация ВТЭК |
|
||||||||||||||||||||||||||
Дата выбытия из интерната и причина |
|
||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||
(перевод в др. дом, выписка на трудовое устройство, умер) | |||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||
Подпись врача интерната |
|
|
|||||||||||||||||||||||||
Дата заполнения |
|
|
|||||||||||||||||||||||||
Жалобы больного: |
|
||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||
Наследственность, развитие больного, перенесенные болезни | |||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||
Начало и развитие настоящего заболевания (ранения), заболевания: | |||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||
Данные объективного исследования: |
|
||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||
Соматический статус |
|
||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||
Неврологический статус |
|
||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||
Психический статус |
|
||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||
Режимы содержания (свободный, наблюдательный, постельный) | |||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||
Трудовая рекомендация (вид труда, режим труда, время работы, темп работы, | |||||||||||||||||||||||||||
продолжительность перерывов) |
|
||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||
Степень участия в самообслуживании |
|
||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||
Занятие физкультурой и спортом (утренняя гимнастика, производственная | |||||||||||||||||||||||||||
гимнастика, спортивные игры) |
|
||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||
Участие в культмассовых мероприятиях |
|
||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||
Дата |
Течение болезни |
Назначения |
Особые отметки |
||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||
ЭПИКРИЗ | |||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||
Подпись врача |
|
|
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.