Приложение 2. Заявление

Приложение 2
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по предоставлению денежной компенсации на оплату
топлива и транспортных услуг для доставки этого топлива,
а также оплаты баллонного газа гражданам из числа
жертв политических репрессий, проживающим
на территории Ленинградской области в домах,
не имеющих центрального отопления и газоснабжения

(наименование органа социальной защиты населения

От

(фамилия, имя, отчество полностью)

Адрес:

Тел.

Соц. Категория:

Заявление

В соответствии с Постановлением Правительства Ленинградской области "О порядке предоставления мер социальной поддержки отдельным категориям граждан проживающих в домах, не имеющих центрального отопления и газоснабжения, в части компенсации расходов на приобретение и доставку топлива и баллонного газа" от 06.04.2006 года N 98, прошу назначить и перечислить денежную компенсацию за _____ год на приобретение: 1. печного топлива (нужное подчеркнуть): - дрова, - уголь 2. баллонного газа Денежные средства прошу перечислить на: Почтовое отделение N __ по адресу:__ _ В отделение Сбербанка N __ на счет N ___ C порядком назначения и выплаты компенсации ознакомлен (а). В случае наступления обстоятельств, влияющих на выплату компенсации (перемена места жительства, установка центрального отопления (газоснабжения), переход на получение мер социальной поддержки по другим основаниям) обязуюсь сообщить в течение 10 дней. В целях получения денежной компенсации и мер социальной поддержки, установленных областным и федеральным законодательством, даю согласие на обработку моих (и членов моей семьи) персональных данных.

"

"

20

г.

Подпись

К заявлению прилагаю следующие документы (отметить): 1. документ, подтверждающий проживание на территории ленинградской области и составе семьи; 2. копию паспорта; 3. копию пенсионного удостоверения; 4. копию удостоверения, свидетельства или иного документа, определяющего социальную категорию заявителя; 5. справку из организации, ведущей учет жилищного фонда, об отсутствии центрального отопления и (или) газоснабжения в занимаемом жилом помещении (при отсутствии данных сведений в справке о проживании и составе семьи).

На совместно проживающих членов семьи представляю: 1. копию паспорта (свидетельства о рождении), 2. копию пенсионного удостоверения, 3. справку об обучении по очной форме (для учащихся в возрасте до 23-х лет); 4. копию свидетельства о регистрации брака; 5. решение суда об установлении факта иждивения; 6.

Заполняется в случае подачи заявления через доверенное лицо:

Сведения о доверенном лице:

Фамилия

Имя

Отчество

Дата рождения

Адрес места жительства

Документ, удостоверяющий личность:

Паспорт

Серия

Номер

Дата выдачи

Кем выдан

Документ, удостоверяющий полномочия доверенного лица:

Серия

Номер

Дата выдачи

Кем выдан

Срок действия

Подпись доверенного лица

Дата

"

"

20

г.

Заявление на предоставление денежной компенсации на приобретение топлива (балонного газа) с

приложением документов (гражданина)

(фамилия, имя, отчество заявителя)

Принято

"

"

20

года и зарегистрировано в Журнале регистрации за N_от_

(подпись специалиста)

(расшифровка подписи)

(линия отреза)

Расписка - уведомление о приеме заявления и документов на назначение денежной компенсации на приобретение топлива и сжиженного балонного газа за _____ год

Гр

адрес:

Представлены следующие документы:

N п/п

Наименование документа

(подлинник, копия)

Кол-во экземпляров

Вы предупреждены о необходимости информирования органа социальной защиты населения в течение 10-ти дней в случае перемены места жительства, перехода на получение мер социальной поддержки по другому основанию, установки центрального отопления (газоснабжения)

Заявление принято

и зарегистрировано в Журнале регистрации за

N

ОСЗН

(подпись специалиста) тел.