Приложение 2. Заявление

Приложение 2
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги по предоставлению
на территории Ленинградской области денежной компенсации
расходов на бензин, ремонт, техническое обслуживание
транспортных средств и запасные части к ним инвалидам,
получившим транспортное средство бесплатно или приобретшим
его на льготных условиях, инвалидам войны I и II групп,
приобретшим транспортное средство за полную стоимость,
инвалидам вследствие общего заболевания, инвалидам
с детства, детям-инвалидам, имеющим медицинские показания
на обеспечение транспортным средством и приобретшим
его самостоятельно, и которые приобрели право на получение
указанной компенсации до 1 января 2005 года

В комитет социальной защите населения Ленинградской области

от

,

(фамилия, имя, отчество)

проживающего(ей) по адресу:

Заявление

Прошу назначить (продлить) мне денежную компенсацию расходов на бензин, ремонт, техническое обслуживание транспортных средств и запасные части к

ним на транспортное средство

,

(наименование, марка транспортного средства)

полученное бесплатно, на льготных условиях, приобретенное за полную

стоимость (ненужное зачеркнуть)

.

(дата получения, приобретения транспортного средства)

Подтверждаю, что получал(а) указанную денежную компенсацию до 1 января 2005 года.

Прилагаю:

.

Согласен(на) на обработку и использование моих персональных данных

.

(подпись)

Предупрежден(а) о необходимости информирования органов местного самоуправления (в десятидневный срок) об обстоятельствах, влекущих

прекращение выплаты денежной компенсации

.

(подпись)

Денежную компенсацию расходов прошу перечислять:

в банк

, отделение N

, расчетный счет N

(наименование)

на почтовое отделение N

.

(подпись)

(фамилия, инициалы)

(дата)

Заявление и документы в количестве _____ шт. приняты и зарегистрированы в журнале регистрации заявлений и документов на назначение (продление или

прекращение выплаты) денежной компенсации за N

от

.

Должностное лицо

(подпись)

(фамилия, инициалы)

(дата)

Заявление и документы в количестве ____ шт. приняты от органа местного самоуправления и зарегистрированы в журнале регистрации заявлений и распоряжений о назначении (продлении выплаты) денежной компенсации за

N

от

.

Должностное лицо

(подпись)

(фамилия, инициалы)

(дата)

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Расписка - уведомление о приеме документов на назначение (продление выплаты) (нужное подчеркнуть) денежной компенсации на бензин, ремонт, техническое обслуживание транспортных средств и запасные части к ним

От гр.

приняты заявление и документы в количестве

шт.

Вы предупреждены о необходимости информирования органов местного самоуправления (в десятидневный срок) об обстоятельствах, влекущих прекращение выплаты денежной компенсации.

Регистрационный номер заявления

Дата приема заявления

"

"

года

Подпись должностного лица