Приложение 8. Заявление

Приложение 8
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по предоставлению денежной компенсации на оплату
топлива и транспортных услуг для доставки этого топлива,
а также оплаты баллонного газа гражданам из числа
жертв политических репрессий, проживающим
на территории Ленинградской области в домах,
не имеющих центрального отопления и газоснабжения

В

(наименование органа социальной защиты населения)

от

Адрес проживания:

Контактный тел.

Заявление

Я,

, согласен (на), что переплата

денежной компенсации на приобретение топлива (сжиженного балонного газа) в

сумме

произошла по моей вине.

Обязуюсь возвратить указанную сумму на расчетный счет

(реквизиты), и в течение трех дней подтвердить

данный возврат квитанцией.

Подпись заявителя

/

/

Дата

200

года

Заявление принято

"

"

20

года.

Специалист

(Ф.И.О.)

(подпись)