Приложение 4. Решение о разрешении выдачи (отказе в разрешении выдачи) единого социального проездного билета на основе БЭПК

Приложение 4
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по выдаче единых социальных проездных билетов
для проезда в автомобильном транспорте общего пользования
городского и пригородного сообщения Санкт-Петербурга
и Ленинградской области отдельным категориям граждан

Решение N

от

О разрешении выдачи (отказе в разрешении выдачи) единого социального проездного билета на основе БЭПК

(Наименование уполномоченного органа)

Разрешает выдачу единого социального проездного билета на основе БЭПК Отказывает в разрешении выдачи единого социального проездного билета на основе БЭПК (нужное

подчеркнуть

(указать причину отказа)

Гр.

(фамилия, имя, отчество)

Проживающему(ей) по адресу:

Соц. категория:

Руководитель

/

/

М.П.

подготовил

(подпись)

(расшифровка подписи)

проверил

(подпись)

(расшифровка подписи)