Приложение 7. Индивидуальный план обслуживания клиента

Приложение 7
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги по предоставлению
на территории Ленинградской области социального обслуживания
на дому гражданам пожилого возраста и инвалидам

Индивидуальный план обслуживания клиента

(отделение

)

Фамилия,имя,

отчество

Дата

рождения

Адрес

Жилищные

условия

Инвалидность

(фамилия, имя, отчество)

Договор на социальное

обслуживание

(N договора и дата)

Периодичность предоставления услуги

(количество, дни недели)

Предоставление социальных услуг:

Наименование услуг, рекомендуемых комиссией учреждения социального обслуживания

Количество предоставляемых услуг

Количество предос-тавляе-мых услуг в неделю

Количество предос-тавляе-мых услуг в месяц

Поне-дельник

Втор-ник

Среда

Четверг

Пятница

Гарантированные услуги:

Итого

Дополнительные услуги:

Итого

Конкретные цели предоставления социальных услуг:

Дата составления

Подпись клиента

(

)

Подпись заведующего отделением

(

)

Промежуточный результат

Заключение специалистов:

Врач:

Психолог:

Специалист по социальной работе:

Инструктор

ЛФК:

Массажист:

Инструктор по трудотерапии:

Рекомендации по окончанию пребывания в отделении

(

)

Дата составления

Подпись клиента

(

)

Подпись заведующего отделением

(

)

Примечание: индивидуальный план обслуживания клиента корректируется в случае изменения состояния здоровья клиента, но не реже одного раза в две недели