Приложение 2. Заявление

Приложение 2
к Административному регламенту
по присвоению звания "Ветеран труда
Ленинградской области" и выдаче
удостоверения к почетному знаку
"Ветеран труда Ленинградской области"

Губернатору Ленинградской области

от

(фамилия, имя, отчество заявителя)

проживающего (проживающей) по адресу:

(почтовый индекс, район, населенный пункт,

улица, дом, корпус, квартира)

страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)

идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)

Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя (ОГРНИП)

Заявление

Прошу рассмотреть вопрос о присвоении мне звания "Ветеран труда Ленинградской области". Являюсь гражданином Российской Федерации. Приложения: копия паспорта либо иной документ, удостоверяющий личность на ____л.; копия пенсионного удостоверения на ____л.; копия трудовой книжки, документы, подтверждающие наличие трудового стажа, необходимого для присвоения звания "Ветеран труда Ленинградской области" на _____л.; документы, подтверждающие постоянное проживание на территории Ленинградской области на _____л.; копии документов, подтверждающих присвоение почетного звания Ленинградской области или награждение знаком отличия Ленинградской области "За вклад в развитие Ленинградской области" или награждение знаком отличия Ленинградской области "За заслуги перед Ленинградской областью", или награждение Почетным дипломом Законодательного собрания Ленинградской (нужное подчеркнуть) на ______л.; копии документов, содержащих сведения о судимости на ____л.; выписка из Единого государственного реестра индивидуальных предпринимателей на _____л.; выписка из индивидуального лицевого счета застрахованного лица на______л.; справка о периодах получения пособия по безработице, периодах участия в оплачиваемых общественных работах и период переезда по направлению государственной службы занятости в другую местность для трудоустройства на ______л.;

Согласен (согласна) на обработку и использование моих персональных данных

.

(подпись)

Трудовую деятельность на территории Ленинградской области осуществлял(а) / не

осуществлял(а) (ненужное зачеркнуть)

(подпись)

(дата)

(фамилия, инициалы)

(подпись заявителя)

Заявление и документы на ____ л. приняты, сверены и зарегистрированы в журнале регистрации заявлений граждан, претендующих на присвоение звания "Ветеран труда Ленинградской области" за N _____ от ____________.

Должностное лицо

(подпись)

(фамилия, инициалы)

(дата)

Расписка о приеме заявления на присвоение звания "Ветеран труда Ленинградской области"

От гр.

приняты заявление и документы на

л.

Регистрационный номер заявления:

дата

Должностное лицо

(подпись)

(фамилия, инициалы)

(дата)

Телефон