Приложение 4. Заявление

Приложение 4
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по присвоению звания "Ветеран труда"
и выдаче удостоверения ветерана

(форма)

В

(наименование органа социальной защиты населения)

проживающего (проживающей) по адресу:

(почтовый индекс, район, населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира)

пенсионное удостоверение

(номер, дата выдачи, кем выдан)

страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)

идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)

Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя (ОГРНИП)

Справка о периодах получения пособия по безработице Периодах участи в оплачиваемых общественных работах Периодах переезда по направлению Государственной службы занятости в другую местность для трудоустройства

Заявление

Прошу рассмотреть вопрос о присвоении звания "Ветеран труда".

К заявлению прилагаю следующие документы:

Согласен (согласна) на обработку и использование моих персональных данных ______.

(подпись)

(подпись)

(фамилия, инициалы)

(дата)

Заявление и документы в количестве ___ шт. зарегистрированы в журнале регистрации заявлений граждан, претендующих на присвоение звания "Ветеран труда" за N ________ от _______________.

Должностное лицо

(подпись)

(фамилия, инициалы)

(дата)

Расписка о приеме заявления на присвоение звания "Ветеран труда"

От гр.

приняты заявление и документы в количестве

шт.

Регистрационный номер заявления:

дата

Должностное лицо

(подпись)

(фамилия, инициалы)

(дата)

Телефон