Приложение 2. Заявление

Приложение 2
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по предоставлению на территории Ленинградской области
социального обслуживания детям-инвалидам
и детям с ограниченными возможностями в стационарных отделениях

Директору Центра

(наименование муниципального образования)

(фамилия, имя, отчество)

от гр.

(Ф.И.О.)

зарегистрированного по адресу:

Паспорт: серия

N

выдан

Заявление

Прошу принять моего ребенка

на

(Ф.И.О., дата рождения)

социальное обслуживание отделением

(наименование отделения Центра)

на условиях

(бесплатно, частичной оплаты - указать)

СНИЛ ребенка

С условиями приема и снятия с обслуживания, перечнем предоставляемых услуг, порядком оплаты услуг, правилами поведения при обслуживании ознакомлен(а). Даю свое согласие на обработку персональных данных в целях предоставления социального обслуживания ребенку-инвалиду или ребенку с ограниченными возможностями. Предупрежден (а) о том, что предоставление социального обслуживания ребенку будет произведено после поступления документов, полученных органом социальной защиты населения в рамках межведомственного информационного взаимодействия.

"

"

20

года

(подпись заявителя)

Заполняется в случае подачи заявления уполномоченным лицом:

Фамилия

Имя

Отчество

дата рождения

Адрес места жительства

Документ, удостоверяющий личность:

Серия

Номер

Дата выдачи

Кем выдан

Документ, удостоверяющий полномочия доверенного лица:

Серия

Номер

Дата выдачи

Кем выдан

Срок действия

Подпись доверенного лица

Дата

"

"

20

г.

Заявление принято

"

"

20

года и зарегистрировано в Журнале за N

от

(подпись специалиста)

(расшифровка подписи)

(линия отреза)

Расписка - уведомление о приеме заявления и документов на предоставление социального обслуживания детям-инвалидам и детям с ограниченными возможностями в отделениях дневного пребывания

Гр.

адрес

(Ф.И.О. заявителя)

Представлены для предоставления социального обслуживания детям-инвалидам и детям с ограниченными возможностями в отделениях дневного пребывания следующие документы:

N п/п

Наименование документа

(подлинник, копия)

Кол-во экземпляров

Вы предупреждены о предоставлении социального обслуживания ребенку после поступления документов, полученных органом социальной защиты населения в рамках межведомственного информационного взаимодействия.

Заявление принято

и зарегистрировано в Журнале за N

от

Специалист

(подпись специалиста)

(расшифровка подписи)