Приложение 3. Заявление

Информация об изменениях:

Приказом Комитета по социальной защите населения Ленинградской области от 27 января 2014 г. N 1 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 3
к административному регламенту
предоставления государственной услуги в виде
единовременной выплаты лицам,
состоящим в браке 50, 60, 70 и 75 лет
(с изменениями от 27 января 2014 г.)

В

(наименование органа социальной защиты населения)

Заявление

от

(фамилия, имя, отчество юбиляров полностью)

Проживающих по адресу:

телефон:

В соответствии с постановлением Правительства Ленинградской области от 2 июля 2003 г. N 142 "Об установлении единовременной выплаты лицам, состоящим в браке 50, 60, 70 и 75 лет" (с последующими изменениями) просим назначить единовременную

выплату в связи с

летним юбилеем совместной жизни.

Предъявлены документы:

N п/п

Наименование документа

количество (шт.)

1

Паспорт серия номер

2

Паспорт серия номер

3

Свидетельство о браке серия _______ номер _______

4

5

Единовременную выплату просим перечислить на имя

(ФИО получателя)

на почтовое отделение N

, филиал банка N

,

на расчетный счет

в размере

руб.

На имя

(Ф.И.О. получателя, заполняется в случае перечисления выплаты второму супругу)

на почтовое отделение N

, филиал банка N

,

на расчетный счет

в размере

руб.

Письменное уведомление о назначении единовременной денежной выплаты прошу направлять (не направлять)

(ненужное зачеркнуть)

С порядком выплаты единовременной выплаты ознакомлены.

Предупреждены, что при представлении заведомо ложных и (или) недостоверных сведений, а также при умолчании о фактах, влекущих отказ в предоставлении единовременной выплаты, предусмотрена уголовная ответственность по ст. 159.2 Уголовного кодекса Российской Федерации.

"

"

20

г. Подпись

(Ф.И.О.)

Заполняется в случае подачи заявления через доверенное лицо

Сведения о доверенном лице:

Фамилия

Имя

Отчество

дата рождения

Адрес места жительства

Документ, удостоверяющий личность:

Тип документа

Серия

Номер

Дата выдачи

Кем выдан

Документ, удостоверяющий полномочия доверенного лица:

Серия

Номер

Дата выдачи

Кем выдан

"

"

20

г. Подпись уполномоченного лица

(Ф.И.О.)

Заполняется специалистом органа социальной защиты населения

(в случае подачи заявления и документов через орган социальной защиты населения)

Заявление и документы в количестве

шт. приняты

и зарегистрированы

(дата)

в журнале регистрации под N

.

Специалист ОСЗН

(подпись)

(фамилия, инициалы)

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Заполняется специалистом органа социальной защиты населения

(в случае подачи заявления и документов ГБУ ЛО филиала МФЦ)

Заявление и документы в количестве

шт. приняты от ГБУ филиала МФЦ

(указать район)

и зарегистрированы в журнале регистрации под N

.

(дата)

Специалист ОСЗН

(подпись)

(фамилия, инициалы)

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Расписка-уведомление о приеме заявления и документов на назначение единовременной выплаты лицам, состоящим в браке 50, 60, 70 и 75 лет

Гр

адрес:

Представлены следующие документы:

N п/п

Наименование документа

(подлинник, копия)

Кол-во экземпляров

1

2

3

4

5

Заявление принято

и зарегистрировано в Журнале регистрации за

(дата)

N

(подпись специалиста)

(фамилия, инициалы должностного лица)

тел. ОСЗН

, ГБУ ЛО филиала МФЦ

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Заполняется специалистом ГБУ ЛО филиала МФЦ

(в случае подачи заявления и документов ГБУ ЛО филиала МФЦ)

Заявление и документы в количестве

шт. приняты

и зарегистрированы

(дата)

в журнале регистрации под N

.

Специалист ГБУ ЛО филиала МФЦ

(подпись)

(фамилия, инициалы)