Приложение 3. Заявление

Приложение 3
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по предоставлению на территории Ленинградской области
реабилитационных услуг инвалидам и лицам с ограниченными
возможностями трудоспособного и старше трудоспособного
возраста в отделениях социальной реабилитации на условиях
дневного или стационарного пребывания

Руководителю органа социальной защиты населения

(наименование административно- территориального образования)

(фамилия, имя, отчество)

от гр.

(фамилия, имя, отчество полностью) Дата, месяц и год рождения

Адрес проживания

Заявление

Прошу предоставить мне государственную услугу по

(постоянное, временное на срок ...)

обслуживание отделением

(наименование отделения Центра)

на условиях

(бесплатно, частичной, полной оплаты - указать)

С условиями приема и снятия с обслуживания, перечнем предоставляемых услуг, порядком оплаты услуг, правилами поведения при обслуживании ознакомлен(а). Договорные обязательства по обслуживанию обязуюсь выполнять.

Дата заполнения

Подпись

Заключение руководителя органа социальной защиты населения

Подпись

Дата