Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Распоряжение Комитета по социальной защите населения Ленинградской области от 19 марта 2013 г. N 68 "О мерах по реализации постановления Правительства Ленинградской области от 7 марта 2013 года N 65 "Об оказании бесплатной юридической помощи на территории Ленинградской области" (с изменениями и дополнениями)
- Приложение 3. Заявление об оказании бесплатной юридической помощи
Приложение 3. Заявление об оказании бесплатной юридической помощи
Информация об изменениях:
Распоряжением Комитета по социальной защите населения Ленинградской области от 5 июня 2013 г. N 156 настоящее приложение изложено в новой редакции
Приложение 3
Утверждено
распоряжением комитета
по социальной защиты населения
Ленинградской области
от 19 марта 2013 г. N 68
(с изменениями от 5 июня 2013 г.)
|
Дата принятия заявления адвокатским образованием (адвокатом) и его регистрационный N |
Адвокату - участнику государственной системы бесплатной юридической помощи |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
(ФИО адвоката полностью) |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
(рег. N |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
регистрационный номер в реестре адвокатов Ленинградской области) |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
от |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
(ФИО заявителя полностью) |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
( |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
(серия, номер паспорта заявителя, кем и когда он выдан, адрес регистрации либо реквизиты иного документа, удостоверяющего личность и подтверждающего гражданство РФ заявителя) |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
), |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
фактически проживающего по адресу |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
, |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
телефон |
|
, |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
) |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
в лице представителя |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
, |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
(ФИО представителя, опекуна, попечителя) |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
действующего на основании |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
(реквизиты документа, подтверждающего статус представителя) |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
(серия, номер паспорта представителя, кем и когда он выдан, адрес регистрации либо реквизиты иного документа, удостоверяющего личность представителя) |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Заявление* | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Прошу оказать мне бесплатную юридическую помощь, предусмотренную пунктом |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
части 1 статьи 6 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 324-ФЗ "О бесплатной юридической помощи в Российской Федерации" (далее - Закон N 324-ФЗ) в | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
** форме, по основаниям, установленным пунктом |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
(устной или письменной) |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
части 1 и пунктом |
|
части 2 статьи 20 Закона N 324-ФЗ. |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Мною представлены документы, предусмотренные пунктами 2, |
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
части 1 статьи 5 закона Ленинградской области от 18 апреля 2012 года N 29-оз "О гарантиях реализации права граждан на получение бесплатной юридической помощи на территории Ленинградской области" (далее - Закон N 29-оз), реквизиты которых указаны | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
в пунктах |
|
раздела 1 "Приложения" данного заявления об оказании |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
бесплатной юридической помощи. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Условия и порядком оказания бесплатной юридической помощи адвокатом в Ленинградской области мне известны. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
( |
|
) |
" |
|
" |
|
20 |
|
г. |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
(подпись) |
|
(ФИО заявителя или его представителя) |
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Я согласен на передачу адвокатом в Адвокатскую палату Ленинградской области и органы исполнительной власти Ленинградской области сведений, которые составляют предмет (содержание) адвокатской тайны, а также документов (копий документов), содержащих такие сведения, в том числе данного заявления об оказании бесплатной юридической помощи и копии договора об оказании бесплатной юридической помощи. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
( |
|
) |
" |
|
" |
|
20 |
|
г. |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
(подпись) |
|
(ФИО заявителя или его представителя) |
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Я |
|
даю согласие на обработку |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
(ФИО заявителя или его представителя) |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
(любое действие (операция) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, предоставление, обезличивание, удаление, уничтожение) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
адвокатом |
|
и уполномоченными должностными |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
(ФИО адвоката) |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
лицами Адвокатской палаты Ленинградской области (Санкт-Петербург, ул. Гагаринская, | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
д. 6а) персональных данных |
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
(ФИО заявителя) |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
(фамилия, имя, отчество, место рождения, гражданство; адрес регистрации и фактического проживания; паспорт (серия, номер, кем и когда выдан); номер телефона; e-mail; решение суда; состояние здоровья; инвалидность; материальное положение; нахождение в специализированном учреждении) в целях организации оказания адвокатом бесплатной юридической помощи гражданам. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Данное согласие на обработку персональных данных действует до получения Адвокатской палатой Ленинградской области письменного уведомления заявителя о досрочном отзыве этого согласия. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
( |
|
) |
" |
|
" |
|
20 |
|
г. |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
(подпись) |
|
(ФИО заявителя или его представителя) |
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Раздел 1. Приложения | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Копия |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
(реквизиты паспорта заявителя или иного документа, удостоверяющего личность и подтверждающего гражданство Российской Федерации заявителя) |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
на |
|
л.*** |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
2. Копия договора об оказании юридической помощи |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
от |
|
" |
|
" |
|
20 |
|
г. |
на |
|
л.*** |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
(ФИО доверителя) |
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
3. |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
(реквизиты акта о выполнении условий договора об оказании юридической помощи, подписанный сторонами этого договора, либо иной документ (копия документа***), подтверждающего оказание бесплатной юридической помощи доверителю) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
на |
|
л. |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
... Копия |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
(реквизиты документа, предусмотренного пунктами 2 - 11 4.1 ста.5 Закона N 29-оз) |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
на |
|
л.*** |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
... Копия |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
(реквизиты документа, предусмотренного пунктами 2 - 11 4.1 ста.5 Закона N 29-оз) |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
на |
|
л.*** |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
... Копия |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
((реквизиты документа, подтверждающего статус представителя заявителя (при наличии)) |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
на |
|
л.*** |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
... |
|
на |
|
л. |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
(реквизиты документа о количестве дней участия (судодней) (при наличии)) |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
... |
Раздел 2 "Информация адвоката о предоставление бесплатной юридической |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
помощи" на 1 л. |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
... |
Раздел 3. "Решение Адвокатской палаты Ленинградской области о согласовании |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
комплекта документов, представленного адвокатом" на 1л. |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Всего |
|
( |
|
) листов. |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Указанные выше копии документов идентичны предъявленным подлинникам | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
(должность и ФИО представителя адвокатского образования или ФИО адвоката, заверившего копии документов) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
" |
|
" |
|
20 |
|
г. |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
(подпись) |
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
( |
|
) |
" |
|
" |
|
20 |
|
г. |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
(подпись) |
|
(ФИО адвоката) |
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Раздел 2. Информация адвоката о предоставление бесплатной юридической помощи | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
По результатам рассмотрения данного заявления об оказании бесплатной | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
юридической помощи |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
(ФИО заявителя полностью) |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
от |
" |
|
" |
|
20 |
|
г. и представленных заявителем документов |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
мною |
|
сделан вывод о том, что указанный |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
(ФИО адвоката) |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
заявитель имеет право на получение бесплатной юридической помощи, предусмотренной частью 1 статьи 6 Закона N 324-ФЗ, в соответствии со статьями 20 и 21 Закона N 324-ФЗ, предъявленные им документы отвечают требованиям части 1 статьи 5 Закона N 29-оз и с ним (его представителем) может быть заключен договор об оказании юридической помощи. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
В период с |
" |
|
" |
|
20 |
|
г. по |
" |
|
" |
|
20 |
|
г. |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
доверителю оказана бесплатная юридическая помощь в соответствии договором об | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
оказании юридической помощи от |
" |
|
" |
|
20 |
|
г. N |
|
. |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Расчет размера оплаты труда адвоката, оказавшего гражданину бесплатную юридическую помощь, и компенсации его расходов на оказание такой помощи: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Код вида бесплатной юридической помощи |
Размер оплаты одной единицы бесплатной юридической помощи (руб.) |
Количество дней участия, при наличии(дни) |
Порядковые номера прилагаемых документов о количестве дней участия |
Размер оплаты труда адвоката по указанному виду бесплатной юридической помощи (руб.) |
Поправочный коэффициент |
Размер компенсации расходов адвоката по одному виду бесплатной юридической помощи (руб.) |
Размер выплаты адвокату (руб.) |
Порядковые номера прилагаемых подтверждающих документов |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
- |
Un |
S |
NN |
UnxS |
Кп |
UnxKnxS |
(UnxS)+(UnxKnxS) |
NN |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Жалоб доверителя (заявителя) на мои действия (бездействие) при оказании ему бесплатной юридической помощи нет. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
( |
|
) |
" |
|
" |
|
20 |
|
г. |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
(подпись) |
|
(ФИО адвоката) |
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Раздел 3. Решение Адвокатской палаты Ленинградской области о согласовании комплекта документов, представленного адвокатом | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Адвокатская палата Ленинградской области в лице |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
, |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
(должность и ФИО уполномоченного лица Адвокатской палаты Ленинградской области, которое проверило документы) |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
рассмотрев представленный |
от |
|
" |
|
" |
|
20 |
|
г. адвокатом |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
(регистрационный N |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
(ФИО адвоката) |
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
в реестре адвокатов Ленинградской области) комплект документов, подтверждает: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
1) правильность решения адвоката оказать |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
(ФИО доверителя) |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
бесплатную юридическую помощь, предусмотренную частью 1 статьи 6 Закона N 324-ФЗ, в соответствии с требованиями, установленными в статях 20 и 21 Закона N 324-ФЗ; | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
2) соответствие указанного комплекта документов требованиям Закона N 29-оз, постановления Правительства Ленинградской области от 19 марта 2013 года N 65 "Об оказании бесплатной юридической помощи на территории Ленинградской области" и соглашения о предоставлении средств областного бюджета | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
от |
" |
|
" |
|
20 |
|
года, а также достоверность содержащихся в нем |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
сведений, правильность оформления входящих в него документов и правильность расчета величины размера оплаты труда адвоката, оказавшего гражданину бесплатную юридическую помощь, и компенсации расходов адвоката на оказание такой помощи; | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
3) отсутствие жалоб доверителя (заявителя) в Адвокатскую палату Ленинградской области на действия (бездействие) адвоката. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
( |
|
) |
" |
|
" |
|
20 |
|
г. |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
(подпись) |
|
(ФИО уполномоченного лица) |
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
М.П. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
________________
* Заявление об оказании бесплатной юридической помощи составляется машинописным способом (кроме подписей) либо заполняется разборчиво от руки. Разделы 1 и 2 заявления заполняется адвокатом, раздел 3 - представителем Адвокатской палаты Ленинградской области.
** Заполняется в случае предоставления бесплатной юридической помощи по п. 1 ч. 1 ст. 6 Закона N 324-ФЗ.
*** Копия документа после сравнения с подлинником постранично заверяется подписью представителя адвокатского образования или адвоката, принявшего документы.