Приложение 3

Приложение 3
к приказу комитета государственного строительного
надзора и государственной экспертизы
Ленинградской области
от 04.04.2014 года N 13

Приложение 3
к Административному регламентуисполнения комитетом
государственного строительного
надзора и государственной экспертизы
Ленинградской области государственной
функции по осуществлению государственного
контроля (надзора) в области долевого
строительства многоквартирных домов
и (или) иных объектов недвижимости

Комитет государственного строительного надзора и государственной экспертизы Ленинградской области

"

"

20

г.

(место составления акта)

(дата составления акта)

Акт проверки N

По адресу / адресам:

(место проведения проверки)

на основании распоряжения:

(указываются номер и дата распоряжения о проведении проверки)

была проведена

проверка в отношении:

(плановая / внеплановая, документарная / выездная)

(наименование юридического лица)

Дата и время проведения проверки:

с

"

"

20

г.

по

"

"

20

г.

Общая продолжительность проверки:

(рабочих дней / часов)

Акт составлен комитетом государственного строительного надзора и государственной экспертизы Ленинградской области.

С копией распоряжения о проведении проверки ознакомлен(ы): (заполняется при проведении выездной проверки)

(фамилии, инициалы, подпись, дата, время)

Лицо(а), проводившее проверку:

(фамилия, имя, отчество, должность;

в случае привлечения к участию в проверке экспертов, экспертных

организаций указываются фамилии, имена, отчества, должности экспертов и/или наименования экспертных организаций с указанием реквизитов свидетельства об аккредитации и наименование органа по аккредитации, выдавшего свидетельство)

При проведении проверки присутствовали:

(фамилия, имя, отчество, должность руководителя, иного должностного лица

(должностных лиц) или уполномоченного представителя юридического лица, присутствовавших при проведении мероприятий по проверке)

В ходе проведения проверки установлено:

(описываются установленные обстоятельства, имеющие отношение к предмету проверки, в том числе выявленные нарушения обязательных требований

с указанием характера нарушений и положений нормативных правовых актов, лиц, допустивших нарушения, факты невыполнения предписаний об устранении

ранее выявленных нарушений с указанием реквизитов выданных предписаний; либо указывается на отсутствие выявленных нарушений)

Запись в Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора), органами муниципального контроля внесена (заполняется при проведении выездной проверки):

(подпись проверяющего)

(подпись уполномоченного представителя юридического лица)

Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора), органами муниципального контроля, отсутствует (заполняется при проведении выездной проверки):

(подпись проверяющего)

(подпись уполномоченного представителя юридического лица)

Прилагаемые к акту документы:

Подписи лиц, проводивших проверку:

С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями получил(а):

(фамилия, имя, отчество, должность руководителя, иного должностного лица или уполномоченного представителя юридического лица)

"

"

20

г.

(подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки:

(подпись должностного лица (лиц), проводившего проверку)