|
Заявка
|
|
в Государственную административно-техническую инспекцию
|
|
в соответствии с Правилами производства земляных, строительных и ремонтных работ, связанных с благоустройством территорий Санкт-Петербурга утвержденными распоряжением ГАТИ от 22.01.2008 N 4 (далее - Правила)
|
|
|
|
Код работы, указанный в уведомлении о приеме заявленных работ к рассмотрению и
|
|
учету при формировании оперативной адресной программы,
|
|
.
|
|
Заказчик:
|
|
Наименование
|
|
ИНН
|
|
,
|
|
Местонахождение (юридический адрес)
|
|
|
|
,
|
|
Почтовый адрес
|
|
|
|
, тел.
|
|
,
|
|
Единоличный исполнительный орган
|
|
, Ф.И.О.
|
|
,
|
|
Контракт (договор) на производство работ: N
|
|
от
|
|
|
|
Производитель работ:
|
|
Наименование
|
|
ИНН
|
|
,
|
|
Местонахождение (юридический адрес)
|
|
|
|
,
|
|
Почтовый адрес
|
|
|
|
, тел.
|
|
,
|
|
Единоличный исполнительный орган
|
|
, Ф.И.О.
|
|
,
|
|
Контракт (договор) на восстановление благоустройства: N
|
|
от
|
|
.
|
|
Вид работ
|
|
|
|
|
1.
|
Земляные работы при инженерных изысканиях
|
|
|
2.
|
Установка временного ограждения: протяженность ограждения (м)
|
|
|
|
|
|
|
3.
|
Производство работ при комплексном благоустройстве городских территорий
|
|
|
4.
|
Земляные работы при устройстве инженерных коммуникаций, ремонте дорог, рельсовых путей, инженерных сетей, внутриквартальных территорий, стационарных дорожных ограждений и направляющих устройств, забивка шпунта, устройство свай, аварийно-предупредительные работы.
|
|
|
5.
|
Земляные работы при установке объектов 3-й категории сложности, установке постоянных ограждений, элементов городской инфраструктуры
|
|
|
6.
|
Установка отдельно стоящих рекламных конструкций при заглублении более 0,3 м.
|
|
|
7.
|
Размещение строительных лесов: протяженность лесов (м)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
8.
|
Земляные работы при устройстве дополнительных входов в здания
|
|
|
|
Всего отмечено
|
|
|
взамен ордера N
|
|
от
|
|
(заполняется при переоформлении ордера)
|
|
по адресу: район
|
|
, ул., дом
|
|
,
|
|
уточнение:
|
|
|
Общая площадь зоны производства работ (кв. м.):
|
|
|
|
в т.ч. проезжая часть
|
|
, зона зеленых насаждений
|
|
, грунт
|
|
,
|
|
набивные дорожки
|
|
, асфальтобетонное и иное покрытие дворовых территорий:
|
|
|
, асфальтовое покрытие тротуара
|
|
, тротуар (плитка)
|
|
,
|
|
Продолжительность работ:
|
|
дней.
|
|
Желаемый период производства работ:
|
|
.
|
|
Допустимый период производства работ:
|
|
.
|
|
График производства работ (включая восстановление благоустройства)
|
|
|
|
N
п/п
|
Описание этапа работ
|
Продолжительность (дней)*(1)
|
|
1
|
|
|
|
2
|
|
|
|
3
|
|
|
|
|
|
Документы, необходимые для согласования заявки (строки заполняются при необходимости)
|
|
|
|
Наименование документа
|
N документа
|
Дата
|
|
Разрешение КГИОП на проведение работ
|
|
|
|
Порубочный билет
|
|
|
|
Договор с КУГИ
|
|
|
|
Технологический регламент по обращению со строительными отходами
|
|
|
|
Разрешение Комитета по печати и взаимодействию со средствами массовой информации на установку рекламы
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Заказчик:
|
|
Производитель работ:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
подпись
|
|
|
подпись
|
М.П.
|
|
|
|
|
|
|
|
Ф.И.О.
|
|
Ф.И.О.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
*(1) Общая сумма дней не может быть менее значения, указанного в графе "Продолжительность работ"
|
