Приложение 1. Подписной лист в поддержку выдвижения инициативы проведения голосования по отзыву Губернатора Ленинградской области

Приложение 1
к областному закону
от 26 декабря 2012 г. N 103-оз

(Форма)

Подписной лист
в поддержку выдвижения инициативы проведения голосования по отзыву Губернатора Ленинградской области
Номер и дата регистрационного свидетельства, выданного инициативной группе по отзыву Губернатора Ленинградской области						Дата окончания срока сбора подписей в поддержку инициативы голосования по отзыву Губернатора Ленинградской области
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение инициативы проведения голосования по отзыву Губернатора Ленинградской области
(фамилия, имя, отчество Губернатора Ленинградской области)
N п/п	Фамилия, имя, отчество		Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства			Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
Подписной лист удостоверяю:
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серна и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием даты его выдачи, наименования или кода выдавшего его органа, подпись лица, осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)
Уполномоченный представитель инициативной группы
(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)
Специальный счет фонда голосования по отзыву Губернатора Ленинградской
области N