Приложение 3. Форма акта обследования социально - бытовых условий жизни кандидата в воспитатели семейной воспитательной группы

Приложение 3
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по предоставлению на территории Ленинградской области
несовершеннолетним, находящимся в трудной жизненной ситуации,
социального обслуживания в семейных воспитательных
группах учреждений социального обслуживания

Форма акта обследования социально - бытовых условий жизни кандидата в воспитатели семейной воспитательной группы

Дата обследования __ ___________ 0__.

Фамилия, имя, отчество, должность лица, проводившего обследование

Проводилось обследование условий жизни

(Фамилия, имя, отчество, дата рождения)

,

документ, удостоверяющий личность:

(когда и кем выдан)

работающего в

(место работы с указанием адреса и рабочего телефона)

в должности

,

проживающего:

адрес (по месту регистрации)

адрес (по месту пребывания)

Обследованием установлено:

Жилая площадь, на которой проживает

,

(фамилия, имя, отчество)

составляет

кв. м, состоит из

комнат, размер

каждой комнаты:

кв. м,

кв. м,

кв. м на

этаже в

этажном

доме.

Качество дома (кирпичный, панельный, деревянный и т.п.; в нормальном состоянии,

ветхий, аварийный; комнаты сухие, светлые, проходные, количество окон и прочее) __

Благоустройство дома и жилой площади (водопровод, канализация, какое отопление, газ,

ванна, лифт, телефон и т.д.):

.

Санитарно-гигиеническое состояние жилой площади (хорошее, удовлетворительное,

неудовлетворительное)

Наличие для ребенка отдельной комнаты, мебели, места для игр, занятий

На жилой площади проживают (зарегистрированы в установленном порядке и проживающие фактически):

Фамилия, имя, отчество

Год рождения

Место работы, должность или место учебы

Родственное отношение

С какого времени проживает на данной жилой площади

Отношения, сложившиеся между членами семьи гражданина

(характер взаимоотношений

между членами семьи, особенности общения с детьми, детей между собой,

отношение родственников к временной передаче ребенка (детей) в семью и т.д.)

Дополнительные данные обследования

Условия жизни гражданина, постоянно проживающего на территории Российской Федерации

(удовлетворительные/неудовлетворительные с указанием конкретных обстоятельств)

Подпись лица, проводившего обследование

(руководитель учреждения)

(подпись)

(Ф.И.О.)

М.П.