Приложение 9. Заявление

Информация об изменениях:

Приказом Комитета по социальной защите населения Ленинградской области от 6 марта 2014 г. N 7 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 9
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
по предоставлению денежной компенсации
расходов на приобретение и доставку
топлива и оплаты баллонного газа гражданам
из числа жертв политических репрессий,
проживающим на территории Ленинградской
области в домах, не имеющих центрального
отопления и газоснабжения
(с изменениями от 6 марта 2014 г.)

В

(наименование органа социальной защиты населения)

от

Адрес проживания:

Контактный тел.

Заявление

Я,

, согласен (на), что переплата

денежной компенсации на приобретение топлива (сжиженного балонного газа) в

сумме

произошла по моей вине.

Обязуюсь возвратить указанную сумму на расчетный счет

(реквизиты), и в течение трех дней подтвердить

данный возврат квитанцией.

Подпись заявителя

/

/

Дата

20

г.

(Ф.И.О.)

Заявление принято

"

"

20

года.

Специалист

(подпись)

(Ф.И.О.)