Приложение 2. Заявление о предоставлении мер социальной поддержки в виде бесплатного проезда по единым социальным проездным билетам на внутригородском транспорте (кроме такси), а также в автобусах пригородных и внутрирайонных линий для учащихся общеобразовательных учебных заведений из многодетных семей

Приложение 2
к Административному регламенту предоставления
государственной услуги по выдаче единых социальных
проездных билетов для предоставления бесплатного
проезда на внутригородском транспорте, а также в автобусах
пригородных внутрирайонных линий для учащихся общеобразовательных
учебных заведений из многодетных семей,
проживающих в Ленинградской области

В

(наименование органа социальной защиты населения)

Заявление о предоставлении мер социальной поддержки в виде бесплатного проезда по единым социальным проездным билетам на внутригородском транспорте (кроме такси), а также в автобусах пригородных и внутрирайонных линий для учащихся общеобразовательных учебных заведений из многодетных семей

Я,

,

проживающая (щий) по адресу

тел

(почтовый адрес заявителя с указанием индекса)

Паспорт

Серия

Номер

Дата выдачи

Кем выдан

Прошу выдать единый социальный проездной билет и справку на право бесплатного проезда на внутригородском транспорте (кроме такси), а также в автобусах пригородных и внутрирайонных линий для учащихся общеобразовательных учреждений по территории Ленинградской области, предусмотренного областным законом от 17 ноября 2006 года N 134-оз "О социальной поддержке многодетных семей в Ленинградской области" на ребенка (детей):

N п.п.

Фамилия, имя, отчество ребенка (детей)(на которого оформляется справка)

Число, месяц и год рождения ребенка (детей)

Место учебы

1.

2.

3.

4.

5.

6.

С порядком использования единых социальных проездных билетов (ЕСПБ) ознакомлен(а). Обязуюсь: - предъявлять ЕСПБ, паспорт и документ, подтверждающий право на предоставление льготы при контроле оплаты проезда в автобусах общего пользования; - бережно хранить выданный ЕСПБ, не допускать передачи (продажи) его другому лицу, утери и порчи билета; - при утрате билета незамедлительно сообщить любым способом (лично, по телефону, факсом, по почте) в уполномоченный орган по месту жительства; Даю свое согласие на обработку персональных данных в целях получения право бесплатного проезда на внутригородском транспорте (кроме такси), а также в автобусах пригородных и внутрирайонных линий для учащихся общеобразовательных учреждений по территории Ленинградской области.

"

"

20

г.

(подпись заявителя)

Заполняется в случае подачи заявления через доверенное лицо:

Сведения о доверенном лице:

Фамилия

Имя

Отчество

Дата

Адрес места жительства

Документ, удостоверяющий личность:

Серия

Номер

Дата выдачи

Кем выдан

Документ, удостоверяющий полномочия доверенного лица:

Серия

Номер

Дата выдачи

Кем выдан

Подпись доверенного лица

"

"

20

г.

(Линия отреза)

Расписка-уведомление о приеме документов на выдачу справки на ребенка (детей)

Гр.

адрес

(Ф.И.О. заявителя)

Представлены для получения справки на право бесплатного проезда на внутригородском транспорте (кроме такси), а также в автобусах пригородных и внутрирайонных линий для учащихся общеобразовательных учреждений по территории Ленинградской области следующие документы:

N п/п

Наименование документа

Подлинник (копия)

Кол-во экземпляров

Вы предупреждены о необходимости информирования органа социальной защиты населения (в месячный срок) об изменениях в составе семьи и иных обстоятельствах, влияющих на право предоставления бесплатного проезда на внутригородском транспорте (кроме такси), а также в автобусах пригородных и внутрирайонных линий для учащихся общеобразовательных учреждений по территории Ленинградской области.

Заявление принято

и зарегистрировано в журнале регистрации за N

(подпись специалиста)