Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Постановлением Правительства Ленинградской области от 28 ноября 2012 г. N 373 в настоящее приложение внесены изменения, вступающие в силу со дня официального опубликования названного постановления и распространяющиеся на правоотношения, возникшие с 1 января 2012 г.
Приложение 2
к Положению...
(с изменениями от 28 ноября 2012 г.)
(Форма)
Руководителю органа социальной защиты
населения от ________________________
(полное наименование
_____________________________________
специализированной службы, юридический
и фактический адрес)
Заявление
Просим возместить стоимость услуг согласно гарантированному перечню услуг по погребению
на следующих умерших граждан отдельных категорий:
1. Умершие граждане, не имеющие супруга (супруги), близких родственников, иных родственников,
законного представителя или иного лица, взявшего на себя обязанность осуществить погребение:
N |
Фамилия, имя, отчество умершего |
Дата смерти |
Дата захоронения |
Номер, дата акта о захоронении |
Стоимость услуг |
1 |
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
|
Итого |
|
|
|
|
Перечисленные граждане проживали на территории ___________________________________
муниципального образования, не являлись пенсионерами и не подлежали обязательному
социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством
на день смерти.
2. Мертворожденные дети по истечении 154 дней беременности, не имеющие близких родственников,
иных родственников, законного представителя или иного лица, взявшего на себя обязанность
осуществить погребение:
N |
Фамилия, имя, отчество умершего |
Дата смерти |
Дата захоронения |
Номер, дата акта о захоронении |
Стоимость услуг |
1 |
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
|
Итого |
|
|
|
|
3. Умершие граждане, личность которых не установлена органами внутренних дел:
N |
Фамилия, имя, отчество умершего |
Дата смерти |
Дата захоронения |
Номер, дата акта о захоронении |
Стоимость услуг |
1 |
Неизвестный |
|
|
|
|
2 |
Неизвестный |
|
|
|
|
|
Итого |
|
|
|
|
Приложение: справки о смерти (для детей - справка о рождении) _____ штук.
Достоверность и полноту представленных сведений подтверждаем. Против проверки
представленных сведений не возражаем. Предупреждены об ответственности за представление
ложных сведений.
Руководитель
специализированной службы
по вопросам похоронного дела _____________ ____________________________
(подпись) (фамилия, инициалы)
Место печати
"____"____________20____г.
_______________________________________________________________________________________________
(линия отреза)
Расписка
о приеме заявления на выплату социального пособия на погребение
Заявление _____________________________________принято и зарегистрировано
(фамилия, инициалы заявителя)
в журнале регистрации заявлений на выплату социального пособия на погребение
под N ________.
____________________________ _____________ ______________________________
(должность лица, (подпись) (фамилия, инициалы)
принявшего заявление)
"___"________20____г.
<< Приложение 1 к Положению. Заявление |
||
Содержание Постановление Правительства Ленинградской области от 25 ноября 2004 г. N 279 "Об утверждении Положения о порядке выплаты... |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.