Приложение 4. Форма согласия на обработку персональных данных

Приложение 4

Форма согласия на обработку персональных данных
(утв. постановлением Губернатора Ленинградской области
от 15 апреля 2014 г. N 19-пг)

Я,

,

(фамилия, имя, отчество)

проживающий по адресу (указывается адрес регистрации и фактический адрес

проживания, если он отличается от адреса регистрации):

,

документ, удостоверяющий личность:

серия

номер

выдан

дата выдачи

,

в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" свободно, своей волей и в своих интересах даю согласие на обработку неавтоматическим способом моих персональных данных в комитете по социальной защите населения Ленинградской области, по адресу: г. Санкт-Петербург, ул. Замшина, д. 6, в целях рассмотрения моей кандидатуры для награждения наградой Ленинградской области - знаком отличия Ленинградской области "Отцовская доблесть" и для участия в областном мероприятии, посвященном чествованию отцов в Ленинградской области в 20__ году.

Данное согласие дается на обработку персональных данных, представленных в соответствии с нормативно-правовым актом комитета по социальной защите населения Ленинградской области от __.__.20__ года N __ "О порядке представления документов к награждению наградой Ленинградской области - знаком отличия Ленинградской области "Отцовская доблесть" для принятия решения о награждении в торжественной обстановке в присутствии средств массовой информации и предоставлении единовременной денежной выплаты. Предоставляю право осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение, а также право обрабатывать мои персональные данные посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими предоставление отчетных данных (документов), и передавать их уполномоченным органам.

После принятия решения о награждении согласен на архивное хранение моих персональных данных (персональных данных моих несовершеннолетних детей) в комитете по социальной защите населения Ленинградской области. Настоящее согласие на обработку персональных данных является бессрочным и может быть отозвано по моему письменному заявлению, поданному до 1 июня 20__ года - времени начала рассмотрения кандидатуры комитетом по социальной защите населения Ленинградской области. При принятии решения об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных я уведомлен об исключении моей кандидатуры из списка кандидатов на награждение.

Подпись субъекта персональных данных:

(подпись)

(расшифровка подписи)

Дата выдачи согласия