Приложение 5. Форма наградного листа для представления к награждению наградой Ленинградской области - знаком отличия Ленинградской области "Отцовская доблесть"

Приложение 5

Форма наградного листа
для представления к награждению наградой Ленинградской области - знаком отличия Ленинградской области "Отцовская доблесть"
(утв. постановлением Губернатора Ленинградской области
от 15 апреля 2014 г. N 19-пг)

1. Фамилия, имя, отчество

2. Должность, место работы

(точное наименование организации)

3. Дата рождения

(число, месяц, год)

4. Место рождения

(республика, край, область, округ, город, район, поселок, село, деревня)

5. Образование

(специальность по образованию, наименование учебного заведения, год окончания)

6. Ученая степень, ученое звание

7. Какими государственными наградами награжден, даты награждений

8. Адрес места жительства

9. Подробная характеристика с указанием конкретных заслуг представляемого к награждению наградой Ленинградской области - знаком отличия Ленинградской области "Отцовская доблесть" (в том числе обязательно указание: кто явился инициатором представления к награждению; какой трудовой или иной приносящей доход деятельностью занимается; отсутствие судимости; в отношении скольких несовершеннолетних детей, какого возраста и как выполняет свои родительские обязанности; иная информация, характеризующая представляемого к награждению).

Согласовано:

(глава администрации муниципального района (городского округа)

(подпись)

(фамилия, инициалы)

Место печати

"

"

года

Примечание. При оформлении представления к награждению знаком отличия Ленинградской области "Отцовская доблесть" сокращения не допускаются, подписи и печати должны быть подлинными.