Приложение 5. Акт о выбытии безнадзорного животного

Приложение 5
к Порядку...

(Форма)

Утверждаю

Руководитель организации

(подпись)

Акт о выбытии безнадзорного животного

N

"

"

20

года

В соответствии с Порядком отлова, транспортировки и содержания в приютах безнадзорных животных на территории Ленинградской области, утвержденным постановлением Правительства Ленинградской области от 5 мая 2014 года N 160, произошло выбытие животного из приюта (пункта временного пребывания) в связи с передачей собственнику / доставкой к прежнему месту обитания / смертью (указать причину).

1. При передаче собственнику, или юридическим лицам, или отдельным гражданам для дальнейшего содержания:

(регистрационный номер, порода, окрас, возраст, индивидуальный номерной знак)

(фамилия, имя, отчество, паспортные данные, место жительства/наименование организации, адрес места нахождения)

2. При доставке к прежнему месту обитания:

(регистрационный номер, порода, окрас, возраст, индивидуальный номерной знак)

(адрес места обитания)

3. При эвтаназии:

(регистрационный номер, порода, возраст, вес)

препарат

в дозе

(реквизиты документа об утилизации биологических отходов)

(должность сотрудника приюта)

(подпись)

(инициалы, фамилия)

Место печати

(подпись собственника / представителя уполномоченного органа / ветеринарного специалиста)

(инициалы, фамилия)