Приложение N 3. Форма сбора данных о закупочных ценах на лекарственные препараты, включенные в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, поставляемые организациями оптовой торговли в медицинские организации государственной системы здравоохранения Ленинградской области

Информация об изменениях:

Приказом Комитета по тарифам и ценовой политике Ленинградской области от 8 апреля 2015 г. N 54-п в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 3
к Регламенту,
утвержденному приказом комитета
по тарифам и ценовой политике
Ленинградской области
от 4 июня 2014 г. N 77-п

Форма сбора данных
о закупочных ценах на лекарственные препараты, включенные в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, поставляемые организациями оптовой торговли в медицинские организации государственной системы здравоохранения Ленинградской области

С изменениями и дополнениями от:

8 апреля 2015 г.

Сведения о закупочных ценах на лекарственные препараты, включенные в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, поставляемые организациями оптовой торговли в медицинские организации государственной системы здравоохранения Ленинградской области
N п/п	Способ размещения заказа	Номер контракта (договора)	Дата контракта (договора) (формат дд.мм.гггг.)	Общая цена контракта (договора), тыс. руб.	Источник финансирования	Международное непатентованное наименование (МНН)	Торговое наименование лекарственного препарата	Лекарственная форма, дозировка, упаковка(полная)	Владелец РУ/производитель/упаковщик/Выпускающий контроль	Количество в потребительской упаковке	Предельная зарегистрированная цена, руб. без НДС	Ед. изм. по общероссийскому классификатору единиц изменения ЮКЕГО	Цена за единицу с НДС, руб.	Фактическая отпускная цена производителя без НДС, руб.(1)	Фактическая отпускная цена организации оптовой торговли без НДС, руб.(2)	Количество потребительских упаковок, шт.	Сумма, руб. (гр. 14*гр. 17)	Наименование юр. лица, поставщика	Местонахождение (адрес) поставщика	ИНН поставщика	КПП поставщика	Телефон (факс)	Входит в список ЖНВЛП
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20	21	22	23	24
	Добавить

__________________

(1) указывается фактическая отпускная цена производителя без НДС, отраженная в протоколе согласования цен поставки лекарственных препаратов, включенных в перечень ЖНВЛП, форма которого утверждена постановлением Правительства Российской Федерации от 08.08.2009 г. N 654 "О совершенствовании государственного регулирования цен на лекарственные препараты, включенные в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов"

(2) указывается фактическая отпускная цена организации оптовой торговли без НДС, отраженная в протоколе согласования цен поставки лекарственных препаратов, включенных в перечень ЖНВЛП, форма которого утверждена постановлением Правительства Российской Федерации от 8.08.2009 г. N 654 "О совершенствовании государственного регулирования цен на лекарственные препараты, включенные в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов"