Приложение 3. Заявление об оказании бесплатной юридической помощи

Приложение 3

Утверждено
распоряжением комитета
по социальной защиты населения
Ленинградской области
от 19 марта 2013 г. N 68

Дата принятия заявления адвокатским образованием (адвокатом) и его регистрационный N

Адвокату - участнику государственной системы бесплатной юридической помощи

(ФИО адвоката полностью)

(регистрационный N

в реестре адвокатов Ленинградской области)

от

(ФИО заявителя полностью)

(паспорт

(серия, номер, кем и когда выдан, адрес регистрации)

,

фактически проживающего по адресу

телефон

,

e-mail

)

в лице представителя

,

(ФИО представителя, опекуна, попечителя)

действующего на основании

(реквизиты документа, подтверждающего статус представителя)

Заявление* об оказании бесплатной юридической помощи

Прошу оказать мне бесплатную юридическую помощь, предусмотренную пунктом _________ части 1 статьи 6 Федерального закона от 21.11.2011 N 324-ФЗ "О бесплатной юридической помощи в РФ" (далее - Закон N 324-ФЗ), по основаниям, установленным подпунктом ________ пункта ________ части 2 статьи 20 Закона N 324-ФЗ. Вместе с данным заявлением представлены документы, предусмотренные пунктами _________________ части 1 статьи 5 закона Ленинградской области от 18.04.2012 N 29-оз "О гарантиях реализации права граждан на получение бесплатной юридической помощи на территории Ленинградской области" (далее - Закон N 29-оз), реквизиты которых указаны в пунктах ___________ раздела 1 "Приложения" данного заявления.

(

)

"

"

20

г.

(подпись)

(ФИО заявителя или его представителя)

Раздел 1. Приложения

1. Копия паспорта заявителя

на

л.**

Копия

на

л.**

(копии документов, указанных в пунктах 2-11 ч. 1 ст. 5 Закона N 29-оз)

Копия

на

л.**

(копия документа, подтверждающего статус представителя заявителя)

Копия договора об оказании юридической помощи

от

"

"

20

г.

на

л.**

(ФИО доверителя)

...

на

л.**

(документ о количестве дней участия (судодней) (при наличии))

...

на

л.**

(документ, подтверждающий оказание бесплатной юридической помощи)

Всего ____листов.

Указанные выше копии документов идентичны предъявленным подлинникам

(должность и ФИО представителя адвокатского образования или ФИО адвоката, принявшего документы)

от

"

"

20

(подпись)

м.п.

Раздел 2. Информация адвоката о предоставлении бесплатной юридической помощи

По результатам рассмотрения данного заявления об оказании бесплатной

юридической помощи

(ФИО заявителя полностью)

от

"

"

20

г. и представленных им документов мною

сделан вывод о том, что указанный

(ФИО адвоката)

заявитель имеет право на получение бесплатной юридической помощи, предусмотренной частью 1 статьи 6 Закона N 324-ФЗ, в соответствии со статьями 20 и 21 Закона N 324-ФЗ, предъявленные им документы отвечают требованиям части 1 статьи 5 Закона N 29-оз и с ним (его представителем) может быть заключен договор об оказании юридической помощи.

В период с "___"___________20___г. по "___"___________20___г. доверителю оказана бесплатная юридическая помощь в соответствии договором об оказании юридической помощи от "___"____________20__г. N______.

Расчет размера оплаты труда адвоката, оказавшего гражданину бесплатную юридическую помощь, и компенсации его расходов на оказание такой помощи:

Код вида бесплатной юридической помощи	Размер оплаты одной единицы бесплатной юридической помощи (руб.)	Количество дней участия (дни)	Порядковые номера прилагаемых документов о количестве дней участия	Размер оплаты труда адвоката по указанному виду бесплатной юридической помощи (руб.)	Поправочный коэффициент	Размер компенсации расходов адвоката по одному виду бесплатной юридической помощи (руб.)	Размер выплаты адвокату (руб.)	Порядковые номера прилагаемых подтверждающих документов
-	Un	S	NN	UnхS	Кn	UnхKnхS	(UnхS)+(UnхKnхS)	NN

Жалоб доверителя (заявителя) на мои действия (бездействие) при оказании ему бесплатной юридической помощи нет.

(

)

"

"

20

г.

(подпись)

(ФИО адвоката)

Раздел 3. Решение Адвокатской палаты Ленинградской области о согласовании комплекта документов, представленных адвокатом

Адвокатская палата Ленинградской области в лице

, рассмотрев

(должность и ФИО лица, которое проверило документы)

представленный

от

"

"

20

г. адвокатом

(регистрационный N

(ФИО адвоката)

в реестре адвокатов Ленинградской области) комплект документов, подтверждает:

1) правильность решения адвоката оказать

(ФИО доверителя)

бесплатную юридическую помощь по основаниям, предусмотренным в части 1 статьи 6 Закона N 324-ФЗ, и в соответствии с правилами статей 20 и 21 Закона N 324-ФЗ; 2) соответствие указанного комплекта документов требованиям постановления Правительства Ленинградской области от "____" марта 2013 года N ______ "Об оказании бесплатной юридической помощи на территории Ленинградской области" и соглашения о предоставлении средств областного бюджета от "____" марта 2013 года, а также достоверность содержащихся в нем сведений, правильность оформления входящих в него документов и правильность расчета величины размера оплаты труда адвоката, оказавшего гражданину бесплатную юридическую помощь, и компенсации расходов адвоката на оказание такой помощи; 3) отсутствие жалоб доверителя (заявителя) в Адвокатскую палату Ленинградской области на действия (бездействие) адвоката.

(

)

"

"

20

г.

(подпись)

(ФИО)

м.п.

__________________

* Заявление об оказании бесплатной юридической помощи, в том числе разделы 1-3, составляется машинописным способом (кроме подписей) по одному виду бесплатной юридической помощи. Само заявление, а также его разделы 1 и 2 заполняются адвокатом, а раздел 3 - представителем Адвокатской палаты Ленинградской области.

** Копия документа постранично заверяется подписью представителя адвокатского образования (адвокатом) после изучения подлинника документа.