Приложение N 5.Форма N 1.2риур. Сведения о регистрации фактов смерти граждан Российской Федерации

Приложение N 5
к постановлению
Губернатора Санкт-Петербурга
от 12.11.2012 N 70-пг

Форма N 1.2риур

Сведения о регистрации фактов смерти граждан Российской Федерации в период с _____ по ______ 20 __ года на территории __________ района Санкт-Петербурга(1)

N п/п

Фамилия, имя, отчество (при его наличии)

Дата рождения

Место рождения

Пол

Гражданство

Адрес места жительства(2)

Дата смерти

Номер актовой записи

Дата актовой записи

Примечание(3)

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

Граждане, место жительства которых было расположено за пределами территории района Санкт-Петербурга

Начальник отдела ЗАГС

района Санкт-Петербурга

(Подпись)

(Фамилия, имя, отчество)

М.П.

_______

(1) Сначала указываются сведения о гражданах, место жительства которых было расположено на указанной территории, а затем ставится заголовок "Граждане, место жительства которых было расположено за пределами территории района Санкт-Петербурга, при этом сведения указываются в разрезе иных районов Санкт-Петербурга, иных субъектов Российской Федерации. Фамилии граждан во всех группах указываются в алфавитном порядке.

(2) Для вынужденных переселенцев - адрес места пребывания.

(3) При наличии сведений о паспорте умершего указывается серия и номер паспорта.