Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Комитета по социальной защите населения Ленинградской области от 7 июля 2014 г. N 18 "Об утверждении административного регламента предоставления государственной услуги по предоставлению на территории Ленинградской области социального обслуживания женщинам, находящимся в трудной жизненной ситуации, и женщинам с детьми, находящимся в трудной жизненной ситуации, в кризисных отделениях учреждений социального обслуживания и административного регламента предоставления государственной услуги по предоставлению на территории Ленинградской области услуг детям-инвалидам на дому" (утратил силу)
- Приложение N 2. Административный регламент предоставления государственной услуги по предоставлению на территории Ленинградской области услуг детям-инвалидам на дому
- Приложение 2. Заявление об оказании ребенку-инвалиду услуг на дому
Приложение 2. Заявление об оказании ребенку-инвалиду услуг на дому
Приложение 2
к административному регламенту предоставления
государственной услуги по предоставлению
на территории Ленинградской области
услуг детям-инвалидам на дому
|
|
Директору Центра |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
(наименование муниципального образования) |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
(фамилия, имя, отчество) |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
от гр. |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
(Ф.И.О.) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
зарегистрированного по адресу: |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
Паспорт: серия |
|
N |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
выдан |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Заявление | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Прошу оказать услуги на дому моему ребенку |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
(Ф.И.О., дата рождения) |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Справка МСЭ ребенка-инвалида |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
СНИЛ ребенка |
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
С условиями оказания услуг на дому ознакомлен(а). | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Даю свое согласие на обработку персональных данных в целях оказания услуг на дому ребенку-инвалиду. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
" |
|
" |
|
20 |
|
года |
(подпись заявителя) |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Заполняется в случае подачи заявления уполномоченным лицом: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Фамилия |
|
Имя |
|
Отчество |
|
дата рождения |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Адрес места жительства |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Документ, удостоверяющий личность: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
Серия |
|
Номер |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
Дата выдачи |
|
Кем выдан |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Документ, удостоверяющий полномочия доверенного лица: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
Серия |
|
Номер |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
Дата выдачи |
|
Кем выдан |
|
Срок действия |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Подпись доверенного лица |
|
Дата |
" |
|
" |
|
20 |
|
г. |
||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Заявление принято |
" |
|
" |
|
20 |
|
года и зарегистрировано в Журнале |
||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
за N |
|
от |
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
(подпись специалиста) |
|
(расшифровка подписи) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||
|
(Линия отреза) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Расписка-уведомление | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Гр. |
|
адрес |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
(Ф.И.О. заявителя) |
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Представлены для предоставления услуг на дому ребенку-инвалиду следующие документы: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
N |
Наименование документа |
(подлинник, копия) |
Кол-во экземпляров |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Заявление принято |
|
и зарегистрировано в Журнале регистрации |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
за N |
|
от |
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Специалист |
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
(подпись специалиста) |
|
(расшифровка подписи) |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||