Приложение 5. Индивидуальная карта реабилитации женщины и ребенка

Приложение 5
к административному регламенту предоставления
государственной услуги по предоставлению
на территории Ленинградской области
женщинам и несовершеннолетним,
находящимся в трудной жизненной
ситуации, социального обслуживания
в кризисных отделениях учреждений
социального обслуживания

"Утверждаю"

Руководитель учреждения

(Ф.И.О.)

"

"

Индивидуальная карта реабилитации женщины и ребенка

Фамилия, имя, отчество

Дата рождения

Адрес

Жилищные условия

Договор на социальное обслуживание

(N договора и дата)

Социальный статус

Дата поступления в учреждение

Рекомендовано предоставление социальных услуг:

Наименование услуг, рекомендуемых комиссией учреждения социального обслуживания

Количество предоставляемых услуг

Количество предоставляемых услуг в неделю

Количество предоставляемых услуг в месяц

Понедельник

Вторник

Среда

Четверг

Пятница

Гарантированные услуги:

Итого

Дополнительные услуги:

Итого

Конкретные цели предоставления социальных услуг:

Дата составления

Подпись женщины

(

)

Подпись заведующего отделением

(

)

Промежуточные результаты

Заключение специалистов:

Врач:

Психолог:

Специалист по социальной работе, (социальный педагог и т.д.):

Рекомендации по окончанию пребывания в кризисном отделении

(

)

Дата составления

Подпись женщины

(

)

Подпись заведующего отделением

(

)

Предоставление социального обслуживания

Дата

Социально-бытовые услуги

Социально-медицинские услуги

Социальные психолого-педагогические услуги

Социально-правовые услуги

Рекомендации специалистов по окончании курса реабилитации:

Психолог

Социальный педагог

Зав. отделением

Заключение:

Социальная реабилитация женщины и несовершеннолетнего окончена с

положительным результатом

Социальная реабилитация женщины и несовершеннолетнего закончена в связи с

возвращением их в семью, устройством в учреждение

,

иное

Дата:

Услуги по социальному обслуживанию предоставлены:

в полном (неполном) объеме в количестве

(нужное подчеркнуть)

надлежащего (ненадлежащего) качества

(нужное подчеркнуть)

Подпись женщины

дата