Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение 5
к административному регламенту предоставления
государственной услуги по предоставлению
на территории Ленинградской области
женщинам и несовершеннолетним,
находящимся в трудной жизненной
ситуации, социального обслуживания
в кризисных отделениях учреждений
социального обслуживания
|
"Утверждаю" |
||||||||||||||||||
Руководитель учреждения | |||||||||||||||||||
|
|
(Ф.И.О.) |
|||||||||||||||||
|
" |
|
" |
|
|||||||||||||||
| |||||||||||||||||||
Индивидуальная карта | |||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||
Фамилия, имя, отчество |
|
||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||
Дата рождения |
|
||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||
Адрес |
|
||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||
Жилищные условия |
|
||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||
Договор на социальное обслуживание |
|
||||||||||||||||||
|
(N договора и дата) |
||||||||||||||||||
Социальный статус |
|
||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||
Дата поступления в учреждение |
|
||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||
Рекомендовано предоставление социальных услуг: | |||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||
Наименование услуг, рекомендуемых комиссией учреждения социального обслуживания |
Количество предоставляемых услуг |
Количество предоставляемых услуг в неделю |
Количество предоставляемых услуг в месяц |
||||||||||||||||
Понедельник |
Вторник |
Среда |
Четверг |
Пятница |
|||||||||||||||
Гарантированные услуги: |
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||
Итого |
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||
Дополнительные услуги: |
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||
Итого |
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||
| |||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||
Конкретные цели предоставления социальных услуг: | |||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||
Дата составления |
|
|
|||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||
Подпись женщины |
|
( |
|
) |
|||||||||||||||
| |||||||||||||||||||
Подпись заведующего отделением |
|
( |
|
) |
|||||||||||||||
| |||||||||||||||||||
Промежуточные результаты | |||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||
|
Заключение специалистов: | |||||||||||||||||||||||
Врач: |
|
||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||
Психолог: |
|
||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||
Специалист по социальной работе, (социальный педагог и т.д.): | |||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||
Рекомендации по окончанию пребывания в кризисном отделении | |||||||||||||||||||||||
( |
|
) |
|
||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||
Дата составления |
|
|
|||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||
Подпись женщины |
|
( |
|
) |
|||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||
Подпись заведующего |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.