Приложение 1. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

Информация об изменениях:

Постановлением Губернатора Ленинградской области от 7 июня 2016 г. N 51-пг в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1
к Административному регламенту...

(с изменениями от 17 марта, 7 июня 2016 г.)

Регистрационный номер:

от

(заполняется лицензирующим органом)

В Комитет по здравоохранению

Ленинградской области

Заявление о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

1

Организационно-правовая форма, полное наименование юридического лица

2

Сокращенное наименование (в случае если имеется)

3

Фирменное наименование (в случае если имеется)

4

Адрес места нахождения юридического лица

5

Государственный регистрационный номер (основной) записи о создании юридического лица

6

Данные документа,

Выдан

подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в

(наименование органа, выдавшего документ)

Единый государственный реестр

Дата выдачи

юридических лиц.

Бланк: серия

N

Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию

Адрес

7

Идентификационный номер налогоплательщика

8

Данные документа о постановке соискателя лицензии (юридического лица) на учет в налоговом органе

Выдан

(наименование органа, выдавшего документ)

Дата выдачи

Бланк: серия

N

Адрес

9

Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности. Перечень работ и услуг, составляющих деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, которые соискатель лицензии намерен выполнять при осуществлении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (при выполнении работ (оказании услуг), предусмотренных пунктами 11, 28, 39, 44, 55 приложения к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 года N 1085, указываются конкретные наркотические средства и психотропные вещества, внесенные в списки I - III перечня)*

10

Сведения о документах, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений оборудования, помещений и земельных участков, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций и обособленных подразделений медицинских организаций)

Реквизиты документов: свидетельство о праве собственности/ договор аренды серия __________ N __________ от "___" ______________ 20 ___ года; площадь ___________________; кадастровый (условный) номер земельного участка/здания/сооружения/ помещения __________________

10.1

Сведения о наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности (для медицинских организаций)

Лицензия N ____________ от "__" _________ 20 ___ года выдана ___________________

11

Сведения о наличии заключений органа по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, предусмотренных абзацем третьим пункта 3 статьи 10 Федерального закона от 8 января 1998 года N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах"

Реквизиты заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляются деятельность, связанная с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны:

12

Сведения о наличии заключений органа по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, предусмотренных абзацем пятым пункта 3 статьи 10 Федерального закона от 8 января 1998 года N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах"

Реквизиты заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ об отсутствии у работников, которые в соответствии со своими служебными обязанностями должны иметь доступ к наркотическим средствам и психотропным веществам, непогашенной или неснятой судимости за преступление средней тяжести, тяжкое, особо тяжкое преступление или преступление, связанное с незаконным оборотом наркотических средств, психотропных веществ, их прекурсоров либо с незаконным культивированием наркосодержащих растений, в том числе за преступление, совершенное за пределами Российской Федерации:

13

Сведения о документе, подтверждающем уплату государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины

Платежное поручение N

Дата оплаты

Сумма государственной пошлины

Наименование плательщика

14

Контактный телефон, факс

15

Адрес электронной почты (в случае если имеется)

16

Форма получения лицензии**

На бумажном носителе лично. На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении. В форме электронного документа

* Указываются работы и услуги согласно приложению к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 года N 1085.

** Нужное указать.

в лице

,

(фамилия, имя, отчество, должность руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица)

действующего на основании

,

(документ, подтверждающий полномочия)

просит предоставить лицензию на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений.

Достоверность представленных документов подтверждаю.

Представитель

организации - заявителя

(подпись)

(инициалы, фамилия)

Место печати

"

"

20

года