Приложение 6. Акт материально-бытового обследования престарелого гражданина, инвалида, ребенка-инвалида с детства, оформляющегося в дом-интернат

Приложение 6
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
по предоставлению на территории
Ленинградской области
стационарного социального обслуживания
в психоневрологических интернатах

Акт материально-бытового обследования престарелого гражданина, инвалида, ребенка-инвалида с детства, оформляющегося в дом-интернат

Ф.И.О.

,

проживающий по адресу

год рождения

Пенсионер по возрасту, участник ВОВ, инвалид ВОВ, труженик тыла, другая

категория

Наличие группы инвалидности (; справки МСЭК

дата

очередного переосвидетельствования

Жилищные условия:

Дом принадлежит (ведомству, местному Совету, частный, общежитие)

Занимаемая площадь(количество комнат, их жилая площадь, вспомогательные

помещения)

Краткая характеристика жилья: Дом - каменный, деревянный, ветхий, аварийный;

квартира - отдельная, коммунальная; комнаты - сухие, светлые, проходные,

подвальные, сырые т.д.

Благоустройство дома и данной квартиры: имеется - газ, водопровод, горячая вода, канализация, ванная, телефон, лифт; отопление - центральное, печное

Совместно проживают на данной площади:соседи, сын, дочь, внук, сестра, др

Наличие близких родственников (дочь, сын, сестра, брат) отдельно проживающих:

- в том же населенном пункте (адрес)

- в другом населенном пункте (адрес)

Положение близких родственников: степень родства, пенсионер по возрасту, имеет инвалидность, имеет иждивенцев на содержании - дети до 16 лет один и более.

Способность к самообслуживанию:

1. Полностью себя обслуживает, частично, не обслуживает

2. Двигательная активность (передвигается в пределах микрорайона, двора,

квартиры, комнаты, постельный режим)

3. Возможность обслуживать себя в быту (стирка, приобретение продуктов в магазине, приготовление обеда, уборка помещения, при неблагоустроенном жилье

- доставка воды, доставка дров, топка печи

Оказание помощи:

1. Помощь оказывается соседями, родственниками совместно проживающими, родственниками проживающими отдельно

(как часто)

2. На момент оформления в дом-интернат находится дома, в больнице (с

какого времени

, проживает в центре социального обслуживания

(с какого

).

3. Обслуживается отделением социальной помощи

, если нет,

указать причину

.

Характеристика поведения в быту

1. Наличие судимости

2. Употребление алкогольных напитков

Причина оформления в дом-интернат

1. Утрата жилья, продажа квартиры, пожар, проч.

2. Конфликтные отношения в семье

3. Состояние здоровья: наличие тяжелого соматического, психического

заболевания, подтвержденное справкой лечебного учреждения

4. Материальные затруднения: размер пенсии

5. Среднедушевой доход на семью

Принимаемые меры по оказанию социальной помощи

Заключение

Руководитель