Приложение. Заявление на выплату денежного вознаграждения за добровольную сдачу оружия, боеприпасов, взрывчатых веществ и взрывных устройств

Приложение
к Порядку...

(Форма)

В комитет правопорядка и безопасности Ленинградской области 191311, Санкт-Петербург, Суворовский пр., д. 67

Заявление на выплату денежного вознаграждения за добровольную сдачу оружия, боеприпасов, взрывчатых веществ и взрывных устройств

1. Фамилия, имя, отчество

2. Число, месяц, год рождения

3. Место рождения

4. Адрес места проживания (регистрации) с указанием почтового индекса

5. Телефон

6. Паспорт

(серия, номер, дата выдачи, кем выдан, код подразделения)

7. Индивидуальный номер налогоплательщика (ИНН)

Прошу выплатить мне денежное вознаграждение за добровольно сданное оружие, боеприпасы, взрывчатые вещества и взрывные устройства

(перечислить)

.

Причитающееся мне денежное вознаграждение прошу перечислить на расчетный

счет

.

(указать, номер счета, наименование кредитной организации, в которой открыт счет)

Выражаю согласие на обработку своих персональных данных (как с использованием средств автоматизации, так и без использования таких средств) в целях предоставления вознаграждения и с целью статистических исследований в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

"

"

20

года

(подпись)

(фамилия, инициалы)

Приложения: 1. Копия паспорта. 2. Копия постановления об отказе в возбуждении в отношении гражданина уголовного дела в связи с добровольной сдачей им оружия, боеприпасов, взрывчатых веществ и взрывных устройств. 3. Копия квитанции на принятое оружие, боеприпасы, взрывчатые вещества и взрывные устройства. 4. Акт комиссии территориального органа внутренних дел по предварительной оценке оружия, боеприпасов, взрывчатых веществ и взрывных устройств.

"

"

20

года

(подпись)

(фамилия, инициалы)