|
Дата принятия заявления адвокатским образованием (адвокатом) и его регистрационный N
|
Адвокату - участнику государственной системы бесплатной юридической помощи
|
|
|
|
|
|
(ФИО адвоката полностью)
|
|
|
(рег. N
|
|
|
|
регистрационный номер в реестре адвокатов Ленинградской области)
|
|
|
от
|
|
|
|
(ФИО заявителя полностью)
|
|
|
(
|
|
|
|
(серия, номер паспорта заявителя, кем и когда он выдан, адрес регистрации либо реквизиты иного документа, удостоверяющего личность и подтверждающего гражданство РФ заявителя)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
),
|
|
|
фактически проживающего по адресу
|
|
|
|
|
|
|
|
,
|
|
|
телефон
|
|
,
|
|
|
e-mail
|
|
)
|
|
|
в лице представителя
|
|
|
|
|
,
|
|
|
(ФИО представителя, опекуна, попечителя)
|
|
|
действующего на основании
|
|
|
|
|
|
|
(реквизиты документа, подтверждающего статус представителя)
|
|
|
|
|
|
(серия, номер паспорта представителя, кем и когда он выдан, адрес регистрации либо реквизиты иного документа, удостоверяющего личность представителя)
|
|
|
|
|
|
|
)
|
|
Заявление*
об оказании бесплатной юридической помощи
|
|
Прошу оказать мне бесплатную юридическую помощь, предусмотренную пунктом
|
|
|
части 1 статьи 6 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 324-ФЗ "О бесплатной юридической помощи в Российской Федерации" (далее - Закон N 324-ФЗ) в
|
|
|
** форме, по основаниям, установленным пунктом
|
|
|
(устной или письменной)
|
|
|
части 1 и пунктом
|
|
части 2 статьи 20 Закона N 324-ФЗ.
|
|
Мною представлены документы, предусмотренные пунктами 2,
|
|
|
|
части 1 статьи 5 закона Ленинградской области от 18 апреля 2012 года N 29-оз "О гарантиях реализации права граждан на получение бесплатной юридической помощи на территории Ленинградской области" (далее - Закон N 29-оз), реквизиты которых указаны
|
|
в пунктах
|
|
раздела 1 "Приложения" данного заявления об оказании
|
|
бесплатной юридической помощи.
|
|
Условия и порядком оказания бесплатной юридической помощи адвокатом в Ленинградской области мне известны.
|
|
|
(
|
|
)
|
"
|
|
"
|
|
20
|
|
г.
|
|
(подпись)
|
|
(ФИО заявителя или его представителя)
|
|
|
|
Я согласен на передачу адвокатом в Адвокатскую палату Ленинградской области и органы исполнительной власти Ленинградской области сведений, которые составляют предмет (содержание) адвокатской тайны, а также документов (копий документов), содержащих такие сведения, в том числе данного заявления об оказании бесплатной юридической помощи и копии договора об оказании бесплатной юридической помощи.
|
|
|
(
|
|
)
|
"
|
|
"
|
|
20
|
|
г.
|
|
(подпись)
|
|
(ФИО заявителя или его представителя)
|
|
|
|
Я
|
|
даю согласие на обработку
|
|
|
(ФИО заявителя или его представителя)
|
|
|
(любое действие (операция) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, предоставление, обезличивание, удаление, уничтожение)
|
|
адвокатом
|
|
и уполномоченными должностными
|
|
|
(ФИО адвоката)
|
|
|
лицами Адвокатской палаты Ленинградской области (Санкт-Петербург, ул. Гагаринская,
|
|
д. 6а) персональных данных
|
|
|
|
|
(ФИО заявителя)
|
|
|
(фамилия, имя, отчество, место рождения, гражданство; адрес регистрации и фактического проживания; паспорт (серия, номер, кем и когда выдан); номер телефона; e-mail; решение суда; состояние здоровья; инвалидность; материальное положение; нахождение в специализированном учреждении) в целях организации оказания адвокатом бесплатной юридической помощи гражданам.
|
|
Данное согласие на обработку персональных данных действует до получения Адвокатской палатой Ленинградской области письменного уведомления заявителя о досрочном отзыве этого согласия.
|
|
|
(
|
|
)
|
"
|
|
"
|
|
20
|
|
г.
|
|
(подпись)
|
|
(ФИО заявителя или его представителя)
|
|
|
|
|
|
Раздел 1. Приложения
|
|
|
|
Копия
|
|
|
|
(реквизиты паспорта заявителя или иного документа, удостоверяющего личность и подтверждающего гражданство Российской Федерации заявителя)
|
|
|
|
на
|
|
л.***
|
|
2. Копия договора об оказании юридической помощи
|
|
|
|
от
|
|
"
|
|
"
|
|
20
|
|
г.
|
на
|
|
л.***
|
|
(ФИО доверителя)
|
|
|
|
3.
|
|
|
(реквизиты акта о выполнении условий договора об оказании юридической помощи, подписанный сторонами этого договора, либо иной документ (копия документа***), подтверждающего оказание бесплатной юридической помощи доверителю)
|
|
|
|
на
|
|
л.
|
|
... Копия
|
|
|
|
(реквизиты документа, предусмотренного пунктами 2 - 11 4.1 ста.5 Закона N 29-оз)
|
|
|
|
на
|
|
л.***
|
|
... Копия
|
|
|
|
(реквизиты документа, предусмотренного пунктами 2 - 11 4.1 ста.5 Закона N 29-оз)
|
|
|
|
на
|
|
л.***
|
|
... Копия
|
|
|
|
((реквизиты документа, подтверждающего статус представителя заявителя (при наличии))
|
|
|
|
на
|
|
л.***
|
|
...
|
|
на
|
|
л.
|
|
|
(реквизиты документа о количестве дней участия (судодней) (при наличии))
|
|
|
...
|
Раздел 2 "Информация адвоката о предоставление бесплатной юридической
|
|
|
помощи" на 1 л.
|
|
...
|
Раздел 3. "Решение Адвокатской палаты Ленинградской области о согласовании
|
|
|
комплекта документов, представленного адвокатом" на 1л.
|
|
Всего
|
|
(
|
|
) листов.
|
|
Указанные выше копии документов идентичны предъявленным подлинникам
|
|
|
|
(должность и ФИО представителя адвокатского образования или ФИО адвоката, заверившего копии документов)
|
|
|
|
|
|
"
|
|
"
|
|
20
|
|
г.
|
|
|
|
(подпись)
|
|
|
|
|
(
|
|
)
|
"
|
|
"
|
|
20
|
|
г.
|
|
(подпись)
|
|
(ФИО адвоката)
|
|
|
|
|
|
Раздел 2. Информация адвоката о предоставление бесплатной юридической помощи
|
|
|
|
По результатам рассмотрения данного заявления об оказании бесплатной
|
|
юридической помощи
|
|
|
|
(ФИО заявителя полностью)
|
|
от
|
"
|
|
"
|
|
20
|
|
г. и представленных заявителем документов
|
|
мною
|
|
сделан вывод о том, что указанный
|
|
|
(ФИО адвоката)
|
|
|
заявитель имеет право на получение бесплатной юридической помощи, предусмотренной частью 1 статьи 6 Закона N 324-ФЗ, в соответствии со статьями 20 и 21 Закона N 324-ФЗ, предъявленные им документы отвечают требованиям части 1 статьи 5 Закона N 29-оз и с ним (его представителем) может быть заключен договор об оказании юридической помощи.
|
|
В период с
|
"
|
|
"
|
|
20
|
|
г. по
|
"
|
|
"
|
|
20
|
|
г.
|
|
доверителю оказана бесплатная юридическая помощь в соответствии договором об
|
|
оказании юридической помощи от
|
"
|
|
"
|
|
20
|
|
г. N
|
|
.
|
|
Расчет размера оплаты труда адвоката, оказавшего гражданину бесплатную юридическую помощь, и компенсации его расходов на оказание такой помощи:
|
|
Код вида бесплатной юридической помощи
|
Размер оплаты одной единицы бесплатной юридической помощи (руб.)
|
Количество дней участия, при наличии(дни)
|
Порядковые номера прилагаемых документов о количестве дней участия
|
Размер оплаты труда адвоката по указанному виду бесплатной юридической помощи (руб.)
|
Поправочный коэффициент
|
Размер компенсации расходов адвоката по одному виду бесплатной юридической помощи (руб.)
|
Размер выплаты адвокату (руб.)
|
Порядковые номера прилагаемых подтверждающих документов
|
|
-
|
Un
|
S
|
NN
|
UnxS
|
Кп
|
UnxKnxS
|
(UnxS)+(UnxKnxS)
|
NN
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Жалоб доверителя (заявителя) на мои действия (бездействие) при оказании ему бесплатной юридической помощи нет.
|
|
|
(
|
|
)
|
"
|
|
"
|
|
20
|
|
г.
|
|
(подпись)
|
|
(ФИО адвоката)
|
|
|
|
|
|
Раздел 3. Решение Адвокатской палаты Ленинградской области о согласовании комплекта документов, представленного адвокатом
|
|
|
|
Адвокатская палата Ленинградской области в лице
|
|
|
|
,
|
|
(должность и ФИО уполномоченного лица Адвокатской палаты Ленинградской области, которое проверило документы)
|
|
|
рассмотрев представленный
|
от
|
|
"
|
|
"
|
|
20
|
|
г. адвокатом
|
|
|
(регистрационный N
|
|
|
(ФИО адвоката)
|
|
|
|
в реестре адвокатов Ленинградской области) комплект документов, подтверждает:
|
|
1) правильность решения адвоката оказать
|
|
|
|
(ФИО доверителя)
|
|
бесплатную юридическую помощь, предусмотренную частью 1 статьи 6 Закона N 324-ФЗ, в соответствии с требованиями, установленными в статях 20 и 21 Закона N 324-ФЗ;
|
|
2) соответствие указанного комплекта документов требованиям Закона N 29-оз, постановления Правительства Ленинградской области от 19 марта 2013 года N 65 "Об оказании бесплатной юридической помощи на территории Ленинградской области" и соглашения о предоставлении средств областного бюджета
|
|
от
|
"
|
|
"
|
|
20
|
|
года, а также достоверность содержащихся в нем
|
|
сведений, правильность оформления входящих в него документов и правильность расчета величины размера оплаты труда адвоката, оказавшего гражданину бесплатную юридическую помощь, и компенсации расходов адвоката на оказание такой помощи;
|
|
3) отсутствие жалоб доверителя (заявителя) в Адвокатскую палату Ленинградской области на действия (бездействие) адвоката.
|
|
|
(
|
|
)
|
"
|
|
"
|
|
20
|
|
г.
|
|
(подпись)
|
|
(ФИО уполномоченного лица)
|
|
|
|
М.П.
|
* Заявление об оказании бесплатной юридической помощи составляется машинописным способом (кроме подписей) либо заполняется разборчиво от руки. Разделы 1 и 2 заявления заполняется адвокатом, раздел 3 - представителем Адвокатской палаты Ленинградской области.
** Заполняется в случае предоставления бесплатной юридической помощи по п. 1 ч. 1 ст. 6 Закона N 324-ФЗ.
*** Копия документа после сравнения с подлинником постранично заверяется подписью представителя адвокатского образования или адвоката, принявшего документы.
