Приложение 1. Заявка об аккредитации журналиста (журналистов)

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Ленинградской области от 18 апреля 2016 г. N 110 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1
к Правилам...
(с изменениями от 18 апреля 2016 г.)

(Форма)

Реквизиты СМИ

Председателю комитета

административного управления и протокола Губернатора

Ленинградской области

(фамилия, инициалы)

Заявка об аккредитации журналиста (журналистов)

на 20

год

(наименование СМИ в соответствии со свидетельством о регистрации)

N п/п

Фамилия, имя, отчество

Должность

Номер телефона, факса

E-mail

Подпись

С правилами аккредитации ознакомлены.

Подписи аккредитуемых журналистов подтверждают согласие на обработку их персональных данных с учетом требований, предусмотренных Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

Дата государственной регистрации СМИ

(заполняется в случае регистрации СМИ в текущем году)

Дата приема на работу

(Ф.И.О., должность - заполняется в случае приема журналиста на работу в редакцию СМИ в текущем году)

Руководитель СМИ

(должность, телефон)

(подпись)

(расшифровка подписи)

Место печати

Дата